WikiHow работает по принципу вики, а это значит, что многие наши статьи написаны несколькими авторами. При создании этой статьи над ее редактированием и улучшением работали, в том числе анонимно, 11 человек(а).

Имплантируемый кардиовертер – дефибриллятор (ИКД) представляет собой небольшое устройство, работающее от батарейки, необходимое многим людям после того, как они пережили остановку сердца и подвержены опасности неожиданной смерти, вызванной желудочковой фибрилляцией или тахикардией. ИКД постоянно сравнивают с кардиостимуляторами. На самом деле, большинство из ИКД имеют встроенный кардиостимулятор. Чтобы научиться жить необходимо узнать о его предназначении и убедиться, что вы следуете нескольким очень простым предписаниям.

Шаги

Разберитесь, как работает ИКД.

• Прибор состоит из двух основных частей: электроды, представляющие собой два тонких провода, присоединенных к вашему сердцу и занимающихся мониторингом сердечного ритма, - и генератор (обычно считается самим ИКД), который производит и доставляет электроразряд во время приступа. Кроме того, большинство ИКД имеют встроенную функцию кардиостимулятора.
• Электроды подключены к вашему сердцу, либо к одному, либо к обоим желудочкам. Они занимаются постоянным мониторингом электрических импульсов сердца. Как только фиксируется потенциально опасный для жизни сбой ритма (аритмия), ИКД выполнит одно из следующих действий:
  • Кардиоверсия : пошлет импульс в определенный момент сердечного цикла, чтобы попробовать вернуть нормальный синусный ритм.
  • Дефибрилляция : пошлет импульс в мышечную массу сердца для того, чтобы деполяризовать ее, перезапустить клетки (таким образом убирая аритмию), и позволить синусно-предсердному узлу восстановить нормальный сердечный ритм. Эта процедура в СМИ всегда представляется с прикладываением разрядных электродов и резко дергающимся пациентом.
  • Стимуляция : используя встроенный стимулятор, даст несколько разрядов одновременно с сердцебиением, чтобы снизить его ритм.

1. Узнайте о своем состоянии и причине необходимости использования ИКД.

   • Люди, пережившие остановку сердца, имеющие диагностированную аритмию и имеющие высокий риск неожиданной смерти сердца, чаще всего являются кандидатами на имплантацию. Также ИКД могут имплантировать людям, пережившим инфаркт.
   • ИКД борется с двумя видами аритмии, связанными с работой желудочков. Это:
     • Желудочковая тахикардия : ненормально высокая скорость сердцебиения (более 100 ударов в минуту). С этим можно справиться с помощью кардиоверсии, если пульс можно обнаружить. Однако она может перерасти в желудочковую фибрилляцию, если не остановить тахикардию вовремя (см. ниже).
     • Желудочковая фибрилляция : когда сердечная мышца сокращается неконтролируемо, заставляя сердце скорее просто дрожать, чем качать кровь. Этот вид аритмии невероятно опасен, так как при ней приостанавливается подача крови и, соответственно, кислорода, в мозг. С этим можно бороться с помощью дефибрилляции. Если это состояние продлится дольше нескольких секунд, оно способно привести к остановке сердца (“прямой линии»); вызвать повреждение и даже смерть мозга, если продлится дольше 5 минут.
   • Перед установкой – убедитесь, что вы полностью понимаете свое состояние и для чего вам нужен ИКД. Поговорите со своим врачом, прочитайте буклет, или даже пообщайтесь с другими пациентами, у которых уже есть ИКД.

2. В первые несколько недель после операции, постарайтесь не касаться рукой той стороны головы, куда был имплантирован ИКД. Совершайте все подобные действия другой рукой.

   Будьте готовы к изменениям. Не смотря на то, что ваш стиль жизни останется неизменным, имеются несколько предписаний, которым придется следовать. Например, вам придется ослабить ремень безопасности, если в верхней части вашей груди находится ИКД. Если вы обнаружите предметы гардероба, оказывающие давление на верхнюю часть вашей груди, то вам также придется отказаться от их ношения. Приспособить свой стиль жизни к подобным ограничениям оказывается довольно сложным, когда это касается того, что вы делаете каждый день.

   Носите специальную карту, на которой отмечено, что вам имплантирован ИКД. Каждый раз, когда вы подвергаетесь медицинской процедуре – сообщайте лечащему врачу, стоматологу, лбому специалисту в сфере здравоохранения о вашем ИКД.

   • В связи с тем, что он сделан из металла, на вас могут реагировать металлодетекторы и другие охранные приспособления, которые можно обнаружить в аэропортах и подобных местах. Предъявляйте свою карту персоналу охраны – храните ее вместе с другими документами, необходимыми для путешествий, чтобы не испытывать затруднений при передвижении.

3. Если это возможно, старайтесь держаться как можно дальше от вещей, которые могут повлиять на работу вашего ИКД. В данном случае подразумеваются объекты, испускающие радио и магнитное излучение. Скорее всего, вам будет выдана брошюра, содержащая перечень электроники, которой следует избегать. Примерами являются: :

   • МРТ (ни в коем случае). Башни радиовещания и общественные радиостанции.
   • Обычные в домашнем обиходе вещи, такие как мобильные телефоны, кухонные устройства, микроволновые печи, фены и электрообогреватели можно использовать только в том случае, если они находятся не менее, чем в 15 см от ИКД.

4. Избегайте контактных видов спорта. Например, футбол, борьбу и бокс. Будьте настороже и внимательно следите за мячами, которые могут попасть в местонахождение ИКД. Принимайте меры предосторожности даже если вы всего лишь зритель, но есть вероятность того, что мячь покинет игровое поле и приземлится среди зрителей.

   Откажитесь от вождения машины, особенно в первые месяцы после имплантации. Вы можете неожиданно потерять управление или впасть в ступор во время приступа.

   Реагируйте спокойно на разряды. От трети до половины пациентов получают ИКД разряды в течении первого года после имплантации. Не смотря на то, что вы скорее всего будете готовы к получению разряда, многие пациенты описывают его как болезненный удар в грудь. Незамедлительно свяжитесь со своим кардиологом, если вы получили разряд.

   • Планирование жизненно важно для того, чтобы смириться с ИКД разрядами. Понимание того, что они возможны и знание о том, когда нужно искать неотложной помощи или записываться на прием к врачу, необходимо для уверенности в последствиях разряда. Следует обсудить ваши действия после приступа с вашим кардиологом и обозначить ваши обязанности. Таким образом в случае, если он произойдет, вы будете точно знать, что делать.
   • Всегда имейте при себе вашу ИКД карту. Храните ее так, чтобы можно было легко достать. Также имейте при себе список принимаемых лекарств и контактную информацию вашего лечащего врача. Это придаст вам уверенности и поможет снабдить необходимой информацией человека, который будет оказывать вам помощь.
   • Расскажите вашей семье и друзьям, что нужно делать в случае приступа. Объясните им, что нужно искать и каким образом они могут вам помочь. Наличие группы поддержки может оказать огромное внимание, улучшение состояния после приступа.
   • Практикуйте глубокое дыхание и расслабление мышц – это поможет вам остаться спокойным в случае приступа. Чрезмерное волнение (паника, поверхностное дыхание и т.д.) может усилить приступ, а это вам не нужно. Некоторые люди рекомендуют медитацию в качестве ежедневного упражнения, которое поможет вам трезво мыслить в стрессовой ситуации.
   • Найдите способ делиться психологическими последствиями ИКД разрядов. Абсолютно нормально чувствовать страх или депрессию, беспокоиться и бояться из-за ИКД. Эти психологические эффекты могут быть связаны с тем, что сложно предугадать, когда случится приступ и чем он закончится (включая страх смерти). Подобные страхи постепенно отступят когда вы привыкнете к ИКД, но очень важно найти психологическую поддержку в общении с людьми, способными вас успокоить.
   • Для большинства людей наличие ИКД гораздо лучше его отсутствия. В случае приступа это по крайней мере напоминает вам о необходимости следить за здоровьем. Перед принятием решения об имплантации ИКД, оцените свои личностные ценности, взвесьте все «за» и «простив».

5. ИКД может оказаться хорошим выбором для вас в определенных жизненных условиях, однако состояние здоровья периодически меняется (в связи с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями), и это может снизить эффективность ИКД. Обсудите с вашим врачом план действий в подобных обстоятельствах перед имплантацией.

6. Регулярно посещайте своего кардиолога. Очень важно регулярно совершать проверку вашего ИКД. В процессе обследования вам будет сделана ЭКГ для проверки электрической активности сердца. В зависимости от вашего состояния, проверки следует проводить от одного раза в 4-6 месяцев, до одного раза в год. Не стесняйтесь задавать вашему лечащему врачу вопросы и делиться проблемами в случае их возникновения.

   • Убедитесь, что ваша семья знает, как делать непрямой массаж сердца, и может вызвать скорую помощь. В связи с тем, что после приступа вы можете потерять сознание, есть вероятность того, что будет необходим непрямой массаж сердца и вызов скорой помощи.
   • В связи с тем, что ИКД является устройством, необходимым для жизни поймите, что имеете право на его деактивацию. Не забудьте упомянуть об этом в случае разговора об окончании жизни с вашим врачом и семьей.
   • Дефибриллятор не причинит никакого вреда другим людям во время разряда. Часто устройство будет совершать более одного разряда, или пациент может ожидать разряда в связи с участившимся сердцебиением. Это нормально держать пациента за руку в такие моменты. Если вы беременны, разряд также не окажет вреда вашему ребенку.
   • Сразу после процедуры, место имплантации будет защищено стерильным покрытием. Через несколько дней бинты снимут и вы сможете почувствовать ваш ИКД под кожей.

В Ассуте требует незначительной операции, в ходе которой применяется общая анестезия. Пациенту дают лекарство перед оперативным вмешательством, чтобы он мог расслабиться и заснуть. Также вводится препарат в область, куда будут устанавливать устройство. Могут быть назначены антибиотики, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Провод от ИКД введут через вену к нужному месту в сердце. Все это проводится под контролем рентгена. Когда провода достигнут определенной зоны, врач сделает небольшой надрез на коже груди или живота. Через него он введет металлическую коробку под кожу. Коробка включает аккумулятор, генератор импульсов и компьютер.

После размещения устройства доктор проверит его функционирование. После этого разрез зашивают. Операция занимает несколько часов.

Задать вопрос врачу

После установки кардиовертера-дефибриллятора

В больнице Ассута нужно будет оставаться 1-2 дня. За это время врачи проверят пульс, убедятся, что устройство работает должным образом.

По крайней мере, неделю пациент не сможет водить машину.

В период от нескольких дней до нескольких недель после операции человек может ощущать боль, будет наблюдаться отек в области, где помещен кардиодефибриллятор. Болевые ощущения, как правило, мягкие, анальгетики, которые выписывают без рецепта, окажут необходимый эффект и облегчат состояние.

Врач порекомендует избегать интенсивной физической нагрузки, поднимать тяжести в течение месяца после установки кардиовертера-дефибриллятора. Большинство людей возвращаются к нормальной деятельности спустя несколько дней после операции.

Каковы риски имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов?

Ненужные электрические импульсы

Иногда устройство может давать разряды, в которых нет необходимости. Поврежденный импульс или очень сильное сердцебиение может иногда вызывать лишние разряды. Также они могут возникнуть, если человек забыл принять лекарства.

Дети, как правило, физически более активны, чем взрослые. Они имеют больше шансов получить ненужные разряды, чем люди старшего возраста.

Импульсы, которые отправляются слишком часто или в неподходящее время, приводят к повреждению органа или вызывают нерегулярное, иногда опасное сердцебиение. Также это может стать причиной боли.

В случае необходимости врач перепрограммирует ИКД или выпишет рецепт на лекарства, чтобы лишние разряды наблюдались реже.

Риски, связанные с хирургией

Определенные риски связаны с операцией по установке устройства:

• Отек, кровоподтеки или инфекции в области, где был помещен ИКД.
• Кровотечение из зоны, где был установлен прибор.
• Повреждение кровеносного сосуда, нерва или сердца.
• Коллапс легкого.
• Плохая реакция на лекарство, используемое при анестезии.

Другие потенциальные нежелательные последствия

Люди с ИКД могут быть подвержены более высокому риску развития сердечной недостаточности. Пока не ясно, увеличивает ли кардиодефибриллятор эту вероятность или просто в целом встречается чаще у людей, которые нуждаются в данном приборе.

Хотя и редко, но устройство может работать некорректно и не исправлять нарушенный ритм сердца. Если это происходит, врач перепрограммирует прибор. Если ИКД перестает функционировать, его заменяют.

Чем дольше находится кардиовертер-дефибриллятор в организме, тем выше вероятность, что человек будет иметь некоторые риски.

Записаться на лечение

Как установка кардиовертера-дефибриллятора повлияет на образ жизни?

Низкоэнергетические разряды устройства человек может не почувствовать, поскольку они не вызывают болевых ощущений, возможно, ощутит трепет в груди.

Высокоэнергетические импульсы длятся лишь долю секунды, однако могут стать причиной болезненного удара, зависит от силы.

Врач назначает лекарства, чтобы уменьшить количество нерегулярных сердцебиений. Это уменьшает число высокоэнергетических разрядов. К таким препаратам относят амиодарон или соталол и бета-блокаторы.

Может потребоваться посещение доктора после сильных разрядов. Если они возникают в большом количестве в течение короткого времени, следует обязательно обратиться к специалисту или в отделение неотложной помощи немедленно.

Устройства, которые могут нарушить работу кардиодефибриллятора

После имплантация кардиовертера-дефибриллятора следует избегать близкого и продолжительного контакта с электрическими устройствами, которые имеют сильные магнитные поля. Это могут быть:

• Сотовые телефоны и MP3-плееры.
• Бытовая техника, например, микроволновые печи.
• Высоковольтные провода.
• Металлодетекторы.
• Промышленные сварочные агрегаторы.
• Электрические генераторы.

Эти приборы способны нарушить подачу электрических сигналов у ИКД. Человек не сможет определить, пострадало ли устройство.

Вероятность, что работа прибора нарушилась, зависит от времени взаимодействия с вышеперечисленными устройствами и близости нахождения от них.

Чтобы быть в безопасности, некоторые эксперты рекомендуют не носить мобильный телефон или MP3-плеер в кармане рубашки рядом с ИКД, если они включены. Сотовый телефон человек может держать у уха, слушать MP3-плеер, размещая его в руке, подальше от зоны установки прибора.

Можно использовать бытовую технику, но избегать тесного и продолжительного контакта, чтобы это не помешало работе кардиовертера.

Человек может проходить через системы безопасности (металлодетекторы) в нормальном темпе, но не стоять или сидеть рядом с ними. Важно уведомить досмотр в аэропортах, что в организм имплантировано устройство.

Нужно оставаться на расстоянии не менее 2 метров от промышленных сварочных агрегатов или электрических генераторов. Редко кардиодефибрилляторы могут стать причиной ненужных разрядов во время длительных полетов.

Процедуры, которые могут нарушить работу ИКД

Некоторые медицинские процедуры могут расстроить функционирование прибора. К ним относят:

• ударно-волновую литотрипсию для лечения камней в почках;
• электрокаутеризацию для остановки кровотечений во время операции.

Все врачи, стоматологи и медицинские техники должны знать, что в организм имплантирован ИКД. Доктор в Ассуте даст карту, которая свидетельствует о наличии устройства в организме, ее стоит носить в бумажнике. Можно использовать специальный браслет или изделие на шее, которое будет указывать на наличие кардиодефибриллятора.

Получить консультацию

Повседневная деятельность после имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Физическая активность

ИКД, как правило, не ограничивает человека в каких-либо занятиях или упражнениях, в том числе интенсивных.

Но не следует заниматься полностью контактными видами спорта, такими как футбол. Это может привести к повреждению устройства или смещению проводов в сердце. Врач в Ассуте расскажет об возможных объемах физической нагрузки и рекомендуемых видах спорта, чтобы это обеспечило безопасность пациенту.

Вождение

Следует избегать вождения не менее недели, пока организм не оправиться от операции. Если имела место внезапная остановка сердца, желудочковая аритмия или симптомы желудочковой аритмии (например, обмороки), нельзя будет садиться за руль, пока не пройдет 6 месяцев без обмороков. Некоторые люди могут терять сознание даже с ИКД.

Последующий уход

Потребуется регулярная проверка ИКД. Со временем устройство может перестать функционировать должным образом вследствие разных причин:

• Провода сместятся или сломаются.
• Аккумулятор станет неисправным.
• Болезнь сердца будет прогрессировать.
• Другие устройства нарушат подачу электрических сигналов.

Для проверки кардиодефибриллятора нужно будет несколько раз в год посещать врача. Некоторые функции прибора можно проверить по телефону или с помощью компьютера, подключенного к интернету.

Замена батареи

Срок работы батареи ИКД - от пяти до семи лет. Генератор заменяют вместе аккумулятором, прежде чем батарея начинает разряжаться.

Эта операция менее сложная, по сравнению с первоначальной по имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Может потребоваться замена проводов. Врач скажет точно, нужно ли внедрить новый прибор или поменять провода.

Записаться на лечение

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора – один из самых эффективных методов, который позволяет предотвратить летальный исход у пациентов, имеющих угрожающие жизни желудочковые аритмии.

Важность создания такого устройства обусловлена двумя факторами. Во-первых, это отличные результаты наружной дефибрилляции при остром инфаркте миокарда в реанимационных условиях. Во-вторых, это повышение рецидивов аритмий у таких пациентов за пределами больниц. История использования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) насчитывает всего около 30 лет. На сегодняшний день эффективность этого метода достигает 100%.

Особенности устройства

Современный ИКД – это система, которая состоит из устройства, заключенного в корпус из титана, и электродов, соединенных с ним и находящихся в сердечной камере. Имплантация устройства осуществляется в правую или левую подключичную область, при этом обязательно используется общая анестезия. В процессе операции по имплантации после установки прибора определяется порог дефибрилляции.

В аппарате есть источник питания, а именно батарея из лития, серебра и ванадия, а также конденсатор, резисторы, преобразователь напряжения, микропроцессор. В нем есть и система анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, база информации электрограмм аритмических событий.

Клиническая практика включает в себя использование предсердных и желудочковых электродов с активной и пассивной фиксацией для того, чтобы осуществлялось проведение кардиоверсии, дефибрилляции, электрокардиостимуляции антибрадикардического и антитахикардического характера. Сегодня используются двухкамерные, однокамерные системы.

Детекция аритмий основана на анализе частоты своего ритма, морфологии желудочкового сигнала, соотношении характеристики желудочковой и предсердной активностей и стабильности RR-интервала. Благодаря таким характеристикам, кардиовертер-дефибриллятор может отличать наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии.

В приборах есть области детекции быстрых и медленных ЖТ. Когда частота аритмии попадает в первую зону, дефибриллятор разряжается для того, чтобы купировать ФЖ или быструю желудочковую тахикардию. В другой зоне могут проводиться разные виды антитахикардической желудочковой стимуляции, чтобы осуществлялось подавление аритмий. Для каждой области алгоритмы терапии и параметры детекции определяются в соответствии с характеристиками ЖТ. Для их установки используется программирующее устройство. Значения могут изменяться в процессе результатов наблюдения в зависимости от клиники.

Терапевтический алгоритм, который осуществляется прибором, устанавливается для каждого пациента индивидуально. Все зависит от состояния человека, того, как он переносит клиническую тахикардию. К примеру, если желудочковая тахикардия не быстрая, гемодинамически незначимая, может быть успешно использована антитахикардическая стимуляция непродолжительными пачками импульсов с частотой, которая на 10-30% превышает частоту тахикардии.

Если развивается ФЖ или быстрая ЖТ, первое и главное действие – дефибрилляция. Но мощность разряда должна быть на 10 ДЖ выше интраоперационного порога дефибрилляции. Агрессивность терапии должна постепенно увеличиваться. Это значит, что мощность разряда должна нарастать и в итоге достигнуть 30 Дж.

Показания к имплантации

Узнав, какую пользу приносит кардиовертер-дефибриллятор, пациент с желудочковой тахикардией или иными аритмиями может подумать, что ему обязательно необходимо установить такой важный прибор. Но важно помнить, что далеко не всем людям с аритмиями можно и нужно имплантировать такое сложное и ценное устройство. Есть группа показаний, от которых и отталкивается врач при решении об установке ИКД.

Не нужно спорить с лечащим врачом, если он не назначает имплантацию. Конечно, можно проконсультироваться с несколькими докторами, но ни в коем случае не нужно переживать, если не принято решение об установке кардиовертера-дефибриллятора. Это говорит о том, что нет серьезных угроз для жизни, поэтому, наоборот, нужно радоваться, ведь организм не будет испытывать стресс из-за очередной операции.

Итоги сделанных многоцентровых исследований позволили объединенной рабочей группе из Америки более десяти лет назад выработать показания, при которых можно и даже нужно имплантировать устройство. На самом деле показаний немало. Их можно разделить на несколько классов.

Показания 1 класса:

1. Остановка сердца из-за желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, при этом сердечная остановка не должна быть связана с обратимыми или непостоянными причинами.
2. Неожиданная стойкая желудочковая тахикардия, которая связана с органическим сердечным заболеванием.
3. Синкопальное состояние, происхождение которого не установлено, если при электрофизиологическом исследовании индуцируются гемодинамически значимые желудочковые тахикардии или фибрилляции желудочков, а лечение назначенными лекарствами нерезультативно или не переносится пациентом.
4. Нестойкая желудочковая тахикардия, которая обусловлена заболеваниями кровеносных сосудов, перенесенным инфарктом миокарда, дисфункцией ЛЖ и некоторыми другими состояниями.
5. Неожиданная стойкая желудочковая тахикардия у пациентов, которые не имеют органического сердечного заболевания, а другие методы лечения в их случае неприменимы.

Также есть и другие классы показаний. В них включаются различные состояния, например, сердечная остановка, которая, скорее всего, обусловлена фибрилляцией желудочков, но провести электрофизиологическое исследование невозможно из-за определенных медицинских обстоятельств.

Также показанием являются выраженные признаки, которые приписываются стойким желудочковым тахиаритмиям у больных, стоящих в очереди на сердечную трансплантацию. Есть и другие показания, которые точно знает лечащий врач. При этом недостаточно просто со слов пациента выявить, что имеется какое-то показание. Необходимо провести тщательное обследование, чтобы подтвердить диагноз.

Реабилитация после имплантации

С каждым годом операция по установке кардиовертерных дефибрилляторов становится все более популярной и доступной. Если вспомнить время, когда только начали использовать такую методику, то главное внимание было обращено на результат и эффективность только после самой операции. Но сегодня первостепенное значение имеет смягчение периода после операции.

Благодаря современному уровню технологий и достижениям в сфере медицины, значительно сокращается период послеоперационной реабилитации. По сути, можно выделить два основных момента в этом направлении:

1. После операции пациенту не обязательно находиться в медицинском учреждении более полугода.
2. Максимум через полгода пациент может вернуться к нормальному ритму жизни, если все это время соблюдал все рекомендации своего лечащего врача.

Что нужно соблюдать во время реабилитационного периода? Конкретные рекомендации дает врач. Например, в первые 14 дней очень важное внимание нужно уделять гигиене швов, поэтому первые сутки не нужно принимать ванну или мыться в душе. В течение 60 дней нельзя поднимать грузы весом более пяти килограммов: чем меньше, тем лучше. Другие рекомендации:

• не заниматься физической активностью;
• отказаться от занятий контактными видами спорта, связанными с силовым контактом, давлением на область живота или груди;
• какое-то время не водить транспортное средство;
• быть очень осторожными при нахождении с разными двигателями;
• соблюдать особый режим сексуальной жизни.

Если врач предлагает установить кардиовертер-дефибриллятор, пациенту не нужно затягивать время с принятием решения. От этого зависит жизнь! Если после операции соблюдать назначенный врачом режим, результаты будут самыми лучшими!

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают смерть развившуюся моментально или смерть наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе пациента . В структуре общей смертности на долю ВСС приходится около 10% . Согласно данным Национального центра медицинской статистики США в 1985 г. около 400000 смертей были классифицированы как внезапные у лиц старше 25 лет. В Российской Федерации официальные статистические данные по этому вопросу противоречивы в силу объективных и субъективных причин. Так в 2002 г., в такой государственной структуре как Министерство Обороны, по данным медицинских отчетов диагноз ВСС смерти фигурировал как причина смерти только у 36 человек. Принимая во внимание то, что средняя продолжительность жизни мужского населения в России гораздо ниже, чем в индустриально развитых странах и составляет 57 лет, можно предположить, что абсолютное число внезапных смертей в общей популяции будет велико.

Механизмами, лежащими в основе развития ВСС в подавляющем большинстве случаев являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) - 95%, а оставшиеся 5% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии. Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС). На ее долю приходится около 80% всех внезапных смертей. Интересны такие факты, что у 25% больных ИБС ВСС является первой клинической манифестацией болезни и 50% больных ИБС умирают внезапно . К другим нозологическим формам, при которых ВСС является исходом течения заболевания, относятся дилятационная и гипертрофическая кардиомиопатии (ДКМП и ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), синдромы Бругада и удлиненного QT, аномалии развития коронарных артерий и прочие состояния.

По данным J.Ruskin (1998) основными причинами ВСС являются: ИБС, ДКМП, гипертрофия левого желудочка, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца, острый миокардит, АДПЖ, аномалии развития коронарных артерий, саркоидоз, амилоидоз, опухоли сердца, дивертикулы левого желудочка, синдром WPW, синдром удлиненного интервала QT, лекарственная проаритмия, кокаиновая интоксикация, выраженный электролитный дисбаланс и идиопатическая ЖТ.

В 1984 г. J.T.Bigger выделил предикторы ВСС и провел анализ вероятности ее развития в зависимости от конкретной клинической ситуации. Им было установлено, что указания на перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе, значение фракции выброса левого желудочка (ФВ) ниже 40%, эпизоды желудочковой тахикардии, синкопальные состояния и сердечный арест в анамнезе являются наиболее прогностически значимыми предикторами развития ВСС. На основании анализа полученных данных были выделены группы с высоким и умеренным риском развития ВСС (см. табл. 1).

Таблица 1. Риск развития внезапной сердечной смерти в течение года в группах пациентов.

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, ЖЭ - частая желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ВСС - внезапная сердечная смерть.

В современной кардиологии основными методами профилактики ВСС являются: имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ), выполнение радиочастотной абляции (РЧА) с целью устранения желудочковых нарушений ритма, осуществление реваскуляризации коронарных артерий. История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более тридцати лет и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.

В 1970 г. M.Mirowski и M.Mower, потрясенные внезапной смертью своего коллеги, предложили концепцию создания имплантируемого прибора, который мог бы автоматически проводить неотложную терапию в случае развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Уже в 1980 г. M.Mirowski осуществил первую в мире успешную операцию по имплантации ИКД молодой женщине с рецидивирующими эпизодами сердечного ареста вследствие ФЖ. В последующем этот вид терапии стал одним из самых эффективных методов профилактики ВСС.

Современный ИКД представляет собой систему, состоящую из устройства, заключенного в небольшой титановый корпус и соединенных с ним одного или более электродов, расположенных в камерах сердца. Аппарат содержит источник питания (литиево-серебрянно-ваннадиевую батарею), преобразователь напряжения, резисторы, конденсатор, микропроцессор, системы анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, базу данных электрограмм аритмических событий. В клинической практике применяются желудочковые и предсердные электроды с пассивной и активной фиксацией для проведения дефибрилляции, антитахикардической, антибрадикардической электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии. На сегодняшний день используются одно-, двух- и трехкамерные (бивентрикулярные) системы.

В основе детекции аритмий лежит анализ частоты собственного ритма, морфологии желудочкового сигнала, стабильность RR-интервала, соотношение характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Указанные характеристики позволяют устройству дифференцировать желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии.

В ИКД существуют так называемые зоны детекции быстрых и медленных ЖТ. В том случае, если частота аритмии попадает в первую зону, то происходит разряд дефибриллятора для купирования ФЖ или быстрой ЖТ. Во второй зоне возможно проведение различных видов антитахикардической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны определяются в зависимости от характеристик ЖТ с помощью программатора. При последующем наблюдении, в зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения могут корригироваться.

Алгоритм терапии устанавливается индивидуально, на основании переносимости больным тахикардии. При гемодинамически незначимой, относительно медленной ЖТ, могут быть эффективны burst (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой на 10-30% превышающей частоту тахикардии) или ramp (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой, при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим) режимы антитахикардической стимуляции, а при их неэффективности - кардиоверсией. При развитии ФЖ или быстрой ЖТ первым шагом в терапии сразу является дефибрилляция. При этом мощность разряда должна на 10 Дж превышать интраоперационный порог дефибрилляции с последующим пошаговым увеличением агрессивности терапии в виде нарастания мощности разряда до максимальных значений (30 Дж), а также с изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к внутрисердечному электроду и наоборот .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИКД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ, ДАННЫЕ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Вторичная профилактика ВСС

Эффективность ИКД для вторичной профилактики ВСС у больных ИБС была доказана несколькими крупными многоцентровыми исследованиями, проведенными в 90-х годах ХХ века. Исследование The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators - AVID (ААТ амиодароном в сравнение с дефибрилляторами) включало 1016 пациентов, имевших в анамнезе указания на один или более эпизодов ФЖ или устойчивую гемодинамически значимую ЖТ. Кроме того, у этих больных была снижена ФВ. В первой группе больные получали амиодарон, а пациентам второй группы имплантировался ИКД. Анализ полученных предварительных результатов привел к тому, что этическим комитетом было принято решение о досрочном завершении исследования.

Причиной досрочного завершения исследования стали данные, свидетельствующие о том, что в группе больных с ИКД смертность была на 29% ниже, чем в группе пациентов, получавших ААТ . Интересен тот факт, что данное исследование состоялось через 13 лет после вышеупомянутой публикации T.J.Bigger, а критериями включения больных в протокол являлись хорошо известные положения, характеризующие группы пациентов с умеренным и высоким риском развития ВСС, которые были выделены еще в 1984 г.

В исследовании The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT I (многоцентровое исследование имплантированных ИКД) приняло участие 196 пациентов ИБС, c неустойчивой ЖТ, ФВ левого желудочка менее 35% и индуцированной во время эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) устойчивой и не купируемой новокаинамидом ЖТ или ФЖ. В первой группе пациентам проводилась медикаментозная ААТ, а во второй выполнялась имплантация ИКД. За 27 месяцев наблюдения в группе ИКД уменьшение общей смертности составило 54% .

При включении в протокол исследования The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial - MUSTT (многоцентровое исследование пациентов с неустойчивой желудочковой тахикардией) критерии были схожи с предыдущим: указания на ОИМ в анамнезе, ФВ ниже 40%, спонтанная неустойчивая ЖТ и/или ЖТ индуцированная при эндокардиальном ЭФИ. Больные были разделены на три группы. Если у пациента в ходе эндокардиального ЭФИ верифицировалась ЖТ, то по его выбору ему проводилась либо ААТ, с последующими контрольными эндокардиальными ЭФИ, для оценки эффективности проводимого лечения, либо ему имплантировался ИКД или же никакая профилактика ВСС не проводилась. За пять лет наблюдения смертность в группе с ИКД составила 24%, в группе с ААТ - 55% и в группе без терапии - 48% .

Результаты вышеперечисленных исследований показали значительное снижение количества внезапных смертей в группах больных получавших терапию ИКД по сравнению с ААТ. Данный факт позволяет утверждать, что на сегодняшний день ИКД является средством выбора для проведения вторичной профилактики сердечного ареста у больных ИБС.

Первичная профилактика ВСС

Оценка эффективности первичной профилактики ВСС у пациентов ИБС с имплантированными ИКД проводилась в таких исследованиях как The Coronary Artery Bypass Graft Patch - CABG Patch (исследование пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование). В нем приняло участие 900 пациентов с ФВ ниже 35%, у которых регистрировались поздние потенциалы на ЭКГ высокого разрешения и была выполнена процедура коронарной реваскуляризации методом аортокоронарного шунтирования (АКШ). Больные подразделялись на 2 группы. В первой проводилась имплантация ИКД с использованием эпикардиальных электродов, а во второй назначалась медикаментозная ААТ. За 32±16 месяцев наблюдения показатели общей смертности в обеих группах не практически не отличались. Интересен тот факт, что около 10% смертей в группе больных с ИКД были связаны с процедурой имплантации устройства, которая в тот период времени подразумевала выполнение торакотомии с использованием общей анестезией .

Исследование The Second Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT II (второе многоцентровое исследование имплантированных ИКД) включало 1232 пациента ИБС, с указанием на ОИМ в анамнезе и ФВ ниже 30%. Проводилась рандомизация на группы пациентов с ИКД и контрольную, в которой проводилась только базовая терапия ИБС и недостаточности кровообращения. За период наблюдения 20 месяцев смертность в группе ИКД составила 14,2%, а в контрольной группе 19,8% . Эти данные предполагают значительное увеличение числа имплантаций ИКД в индустриально развитых странах. Так только в Германии ожидается трехкратное увеличение процедур имплантации. Хотя уже на сегодняшний день Германия занимает передовые позиции по числу имплантаций (120 устройств в год на 1 миллион населения).

Первичная и вторичная профилактика ВСС

В ряде исследований проводилась оценка как первичной, так и вторичной профилактики ВСС при патологии сердца, не связанной с поражением коронарных артерий. Эффективность ИКД у больных ДКМП проводилась в исследовании Cardiomyopathy Trial (CAT) в котором участвовало 104 пациента с ФВ ниже 30%. Результаты показали, что выживаемость среди пациентов, получавших ИКД-терапию и ее не получавших, не отличалась за 32 месячный период наблюдения. В протокол были включены как лица, пережившие сердечный арест, так и без него. Значимых различий в выживаемости среди этих групп больных не было. В работе M.Zecchin было продемонстрировано, что имплантация ИКД абсолютно показана тем больным ДКМП, у которых в анамнезе имеются указания на эпизод сердечного ареста. Более того было выявлено, что имплантация ИКД в случае сочетания сниженной ФВ (ниже 30%), увеличения конечно-диастолического диаметра левого желудочка более 70 мм, эпизодов неустойчивой ЖТ и длительного анамнеза заболевания, согласно современным данным, является эффективным методом как вторичной, так и первичной профилактики ВСС у больных с ДКМП. .

Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у 132 больных АДПЖ была продемонстрирована в исследовании DARVIN. Было показано, что в 50% случаев ИКД осуществлял терапию, причем существенных различий в аритмических событиях и эпизодах включения ИКД в группах пациентов, которым осуществлялась первичная и вторичная профилактика, не было. Кроме того, данные этого исследования позволили выделить факторы высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов с АДПЖ. Прежде всего, это лица пережившие сердечный арест, имеющие в анамнезе эпизоды гемодинамически нестабильной ЖТ, молодой возраст и вовлечение в процесс левых отделов сердца .

Анализ результатов многочисленных работ с участием значительного числа пациентов с различной патологией миокарда показал, что предвестники, определенные в 1984 г. J.T.Bigger, на сегодняшний день остаются маркерами высокой вероятности развития ВСС. Кроме того, сам диагноз ИБС, по сути, является фактором риска ВСС и ее профилактика должна обсуждаться уже на ранних стадиях заболевания.

Интересна взаимосвязь стадии недостаточности кровообращения и вероятности развития ВСС. Так у пациентов с I-II функциональным классом недостаточности кровообращения по NYHA доля внезапных смертей в структуре общей кардиальной смертности составляет 50-80%, а у больных с III-IV функциональным классом смертность обусловлена в основном прогрессией сердечной недостаточности, а на ВСС приходится лишь около 30%. В работе R.Мeyburg проведен анализ отбора пациентов, участвовавших в крупных исследованиях по оценке эффективности ИКД-терапии для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, эти факторы риска не выявлялись (см. табл. 2).

Таблица 2. Вероятность внезапной смерти в различных группах пациентов.

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, SCD-HeFT - Sudden Cardiac Death - Heart Failure Trial (исследование внезапной смерти при сердечной недостаточности); CASH - The Cardiac Arrest Study Hamburg (Гамбургское исследование пациентов переживших сердечный арест).

ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

На основании вышеперечисленных клинических исследований, основываясь на опыте имплантации и ведения больных с кардиовертерами-дефибрилляторами последних лет, Северо-Американское Общество Электрофизиологов / Американский Колледж Кардиологии / Американская Кардиологическая Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) в 2002 году выработали показания к имплантации и рекомендации по клиническому ведению больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. По-нашему мнению они являются приемлемыми и для Российской Федерации .

Класс 1. ИКД абсолютно показанан.

1. Лицам, пережившим сердечный арест, произошедший вследствие ФЖ или ЖТ, которые были обусловлены не транзиторными и обратимыми причинами.

2. Пациентам со спонтанной, устойчивой ЖТ, верифицированной на ЭКГ или при холтеровском мониторировании.

3. Пациентам с синкопальными состояниями неустановленной этиологии и с выявленной, гемодинамически значимой, устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной во время ЭФИ. При этом постоянная ААТ неэффективна, плохо переносима или сам пациент не желает ее получать.

4. Пациентам с ИБС, указанием на ОИМ в анамнезе и неустойчивой ЖТ при имеющейся умеренно сниженной ФВ левого желудочка (ниже 35%), а также индуцированной ФЖ или устойчивой ЖТ во время ЭФИ, которая не подавляется антиаритмическими препаратами Ia класса.

Класс 2. ИКД относительно показан.

1. Пациентам с ФЖ, индуцированной во время ЭФИ.

2. Пациенты с плохо переносимой, гемодинамически значимой устойчивой ЖТ в периоде ожидания трансплантации сердца.

3. Пациентам с наследственными или приобретенными заболеваниями, которые сопровождаются высоким риском развития сердечного ареста вследствие ФЖ или ЖТ (синдром удлиненного интервала QT, ГКМП, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка).

4. Пациентам с синкопальными состояниями в сочетании с дисфункцией левого желудочка и индуцированной во время эндоЭФИ ЖТ при исключении других причин развития синкопального состояния.

5. Пациентам ДКМП и выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых имеется спонтанная устойчивая ЖТ по данным анамнеза.

6. Пациентам с ИБС, ОИМ в анамнезе, ФВ левого желудочка ниже 30% без выявленной ЖТ и желудочковой эктопической активности.

Класс 3. ИКД абсолютно противопоказан.

1. Пациентам с синкопальными состояниями неясной этиологии без выявленной ЖТ во время ЭФИ и когда другие причины развития синкопе не исключены окончательно.

2. Пациентам с постоянно рецидивирующей ЖТ.

3. Пациентам с идиопатическими ЖТ, которые могут быть успешно элиминированы радиочастотной катетерной деструкцией (идиопатические ЖТ из области выходных трактов правого и левого желудочков, ЖТ с циркуляцией импульса по проводящей системе сердца (bundle branch re-entry) и др.

4. Пациентам желудочковыми нарушениями ритма, возникающими вследствие транзиторных и обратимых причин (расстройства электролитного баланса, острые отравления, эндокринные нарушения, применение адреномиметиков и проч.)

5. Больным с выраженными психическими расстройствами, которые могут препятствовать наблюдению за больным в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

6. Пациентам с терминальными заболеваниями, у которых предполагаемый прогноз продолжительности жизни не более 6 месяцев.

7. Пациентам с ИБС без индуцированной в ходе эндокардиального ЭФИ ЖТ, с дисфункцией левого желудочка, которым планируется проведение реваскуляризационных мероприятий.

8. Пациентам с IV классом сердечной недостаточности по NYHA.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

За период с декабря 2002 г. по сентябрь 2004 г. на базе Центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко имплантировано 12 ИКД: однокамерные - в 11-ти случаях; двухкамерный в 1-ом случае. Среди пациентов было 11 мужчин, в возрасте 52,6±4,5 лет (от 23 до 82 лет) и одна женщина 23-х лет. У 5-ти пациентов была верифицирована ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе; у 4-х пациентов - АДПЖ, у 2-х пациентов - ДКМП и у 1-го пациента - синдром Бругада.

После имплантации ИКД постоянная антиаритмическая терапия проводилась у части пациентов. Данные за периоды наблюдения 1, 3, 6, 12 месяцев представлены на рис. 1. В 3-х случаях больным АДПЖ была выполнена РЧА ЖТ в области выходного тракта правого желудочка (1 случай), в области верхушки правого желудочка (1 случай) и в области правого коронарного синуса Вальсальва в выходном тракте левого желудочка (1 случай).

Установка ИКД по поводу вторичной профилактики ВСС проводилась в 10 случаях (один пациент с ИБС и один с синдромом Бругада после индукции ФЖ во время эндокардиального ЭФИ, у троих пациентов ИБС имелся сердечный арест в анамнезе, двое больных ДКМП и двое больных АДПЖ страдали приступами гемодинамически значимой ЖТ). Первичная профилактика проводилась в 2-х случаях (больная с АДПЖ и больной с ИБС, ОИМ в анамнезе и интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой 2 степени Мобитц 2, блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и блокадой правой ножки пучка Гиса).

Период наблюдения за больными составил от 5 до 20 месяцев. При этом у 5 больных (1 больной с ИБС, 2-е больных с АДПЖ, 1 больной с ДКМП, 1 пациент с синдромом Бругада) не наблюдалось эпизодов включения терапии ИКД. Данные о виде терапии ИКД и количестве пациентов за периоды наблюдения 1, 3, 6 12 месяцев представлены на рис. 2.

Кроме того, в 2003 году на базе отделения функциональной диагностики и центра интервенционной кардиологии нашей клиники проводился постоянный мониторинг пациентов, относящихся к высокой группе риска развития ЖТ. Анализировалась клиническая ситуация у больных с выявленной ФВ ниже 40%, эпизоды устойчивой (более 30 с.) ЖТ при холтеровском мониторировании, индукция устойчивой ЖТ при эндокардиальном ЭФИ и проводимая профилактика ВСС. Проанализированы данные 768 больных. За период с 1 января 2003 г. по 1 декабря 2003 г. по данным эхокардиографии выявлено 116 больных, из них 34 женщины. Пациенты с терминальными стадиями онкологических заболеваний, в остром периоде инфаркта миокарда, а также больные с тяжелыми ментальными расстройствами не включались в исследование.

Были проанализированы истории болезни 82 больных, из них 22-х женщин. Сниженная фракция выброса 35±3,1% наблюдалась у 59 пациентов с ИБС, 12 пациентов с ДКМП, 8 больных с ревматическими клапанными пороками, у 3 больных с перенесенным острым миокардитом. Среди пациентов с ИБС у 41 человека в анамнезе имелось указание на перенесенный ОИМ, у 14 была верифицирована хроническая аневризма левого желудочка, 25 пациентам выполнялась операция АКШ и у 37 регистрировались желудочковые экстрасистолы высоких градаций по В.Lown. Осуществлялась профилактическая ААТ препаратами III класса в 54 случаях, резекция аневризмы левого желудочка была выполнена в 2-х случаях, имплантация ИКД выполнена 5 больным, РЧА при ишемической ЖТ не проводилась.

Таким образом, в 2003 году в нашей клинике имплантация ИКД была необходима 59 пациентам с ИБС, согласно критериям включения в исследование MADIT II. То есть, соотношение между пациентами, у которых имелись показания к проведению первичной профилактики ВСС и пациентами которым ИКД были имплантированы, составило 40:1 на основании только такого предиктора ВСС как сниженная фракция выброса левого желудочка. Для вторичной профилактики это соотношение составило 8:1.

Также необходимо учитывать, что при некоторых нозологических формах, которые сопровождаются высокой вероятностью развития ВСС, при эхокардиографии не выявляются нарушения систолической функции левого желудочка и снижение показателей ФВ не отмечаются. Речь идет о ГКМП, АДПЖ, синдромах Бругада и удлиненного QT, саркоидозе сердца, аномалиях развития коронарных артерий и других, которые могут характеризоваться асимптоматичным течением и манифестировать развитием сердечного ареста. В России в большинстве случаев имплантация ИКД проводится уже на стадии вторичной профилактики ВСС, тогда как доля пациентов, которым необходима первичная профилактика значительно выше. В индустриально развитых странах такой показатель, как количество имплантаций ИКД на один миллион населения в год значительно выше чем у нас в стране. Так, например, в США в 1997 г. на один миллион населения имплантировалось 130 устройств, в Германии - 50, Израиле - 40. В нашей стране абсолютное число имплантированных устройств не превышает 200.

Первопричина такого положения - экономическая ситуация. Минимальная стоимость одного ИКД составляет 10.000 USD и может достигать 40.000 USD. Несмотря даже на этот факт, данный вид терапии, при условии его осуществления высококвалифицированным специалистом, является экономически оправданным.

В работе E.Wever, опубликованной в 1996 г., сравнивались параметры общей стоимости лечения одного пациента методом ААТ и ИКД и усредненные характеристики общей стоимости лечения одного больного на один день сохраненной жизни. Общая стоимость ААТ выглядела предпочтительнее, чем терапия ИКД - 23500 USD против 47000 за период 24-х месячного наблюдения. Однако, смертность в группе с ААТ за этот период времени составила 35%, а в группе больных с ИКД - 14%. В конечном счете характеристики усредненной общей стоимости лечения одного больного на день его собственной жизни оказались равны 196 USD при ААТ, и 63 USD при терапии ИКД.

Принимая во внимание тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности, а ВСС занимает одно из первых мест в структуре кардиальной смертности, с определенной вероятностью можно прогнозировать увеличение средней продолжительности жизни и уменьшение количества внезапных смертей в России при широком внедрении ИКД в клиническую практику.

Радиочастотная катетерная абляция желудочковых аритмий, является одновременно альтернативным и дополняющим методом профилактики ВСС. За период с 1999 по 2004 год в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко было выполнено 58 операций РЧА желудочковых аритмий, которые патогенетически не были обусловлены ИБС. Их эффективность составила 85%. Было установлено, сочетание РЧА, имплантации ИКД и ААТ наиболее эффективно у больных с АДПЖ в течение первого года наблюдения.

На сегодняшний день ИКД являются самым эффективным средством первичной и вторичной профилактики ВСС. Результаты проведенных в мире клинических испытаний убедительно доказали их надежность и преимущества над изолированной медикаментозной ААТ. Широкое применение ИКД уже сейчас является насущной необходимостью современной кардиологии в России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, А.В. Ардашев, Д.З. Кочович «Желудочковые аритмии» ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, МЕДПРАКТИКА-М Москва 2002 г.

2. M. Zecchin, G. Sinagra Primary prevention of sudden death in dilated cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 81S-82S

3. Kannel WB, Doyle JT, McNamera, et al. Precursors of sudden coronary death: factors related to the incidence of sudden death. Circulation 1975; 57: 606-13

4. J.P. DiMarco Implantable Cardioverter-Defibrillators N. Engl J Med. 2003; 349 (19): 1836 – 1847

5. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. Th Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N.Engl. J. Med. 1997; 337:1576 – 1583

6. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial Investigators (MADIT I). N. Engl. J Med. 1996; 335; 1933 - 1940

7. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery diseases: Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999; 341: 1882 – 2135

8. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary -–artery graft surgery: Coronary Artery Bypass Graft (GABG) Patch trial Investigators. N Engl J Med. 1997; 337: 1569 – 1575

9. Moss AJ, Cannom DS, Daubert JP, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II); Design and clinical protocol. ANE 1999; 4:83-91

10. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy. The Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453

11. D. Corrado, L. Leoni, G. Buja, G. Thiene Does implantable cardioverter –defibrillator therapy modify the natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 72-75

12. Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A, et al. Interpretation of outcomes of antiarrhythmic clinical trials. Circulation 1998; 97: 1514-1521

13. Winters SL, Packer DL, Marchlinski FE, et al. Consensus statement on indications, guidelines for use, and recommendations for follow-up of implantable cardioverter defibrillators J Cardiovasc Electrophysiol 2002; Vol..24No. 2

Обычно пациенты посещают клинику каждые 3-6 месяцев . Во время визита проверяются функция имплантированного устройства, состояние источника питания (напряжение и время зарядки конденсатора). Замена устройства производится через 5-8 лет.

Недавно в ИКД появилась функция удаленного наблюдения, позволяющая контролировать состояние электродов, батареи и сердечного ритма на расстоянии (например, когда пациент находится дома). Это позволяет чаще осуществлять контроль и снизить необходимость частого посещения клиники.

Звуковые сигналы тревоги иплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД ). Большинство ИКД могут быть запрограммированы на подачу звукового сигнала, если импеданс электродов становится ненормальным (что заставляет предположить перелом электрода или нарушение его изоляции) или нарушена функция источника питания. При появлении такого сигнала пациент должен связаться с кардиологическим центром. Устройства одного из производителей подают сигнал путем периодической вибрации.

Ограничения у пациентов с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД)

Необходимо принимать во внимание определенные ограничения ИКД .

Если пациент находится в сознании, нанесение разряда приводит к резким дискомфортным ощущениям в грудной клетке. Больные сравнивают их с «ударом в грудь» или со «спазмом, заставляющим содрогнуться всем телом». Поэтому имплантация ИКД неприемлема у пациентов с частыми или непрерывно рецидивирующими аритмиями.

ИКД часто рассматривают как альтернативу антиаритмическим средствам. Однако почти потерять сознание на фоне ФЖ и затем подвергнуться дефибрилляции не очень-то приятно. В идеале ИКД должен функционировать как резервное аварийное устройство. В значительной части случаев для снижения частоты возникновения желудочковых тахиаритмий пациенты нуждаются в антиаритмической лекарственной терапии (см. ниже). Недавно было показано, что пациент, у которого по любой причине происходит срабатывание ИКД, независимо от того, было ли это срабатывание оправданным или неадекватным, имеет плохой прогноз.

Неадекватное срабатывание ИКД , которое нередко бывает многократным, может происходить в ответ на частое сокращение желудочков во время ФП или пароксизма другой СВТ либо в результате нарушения в системе электродов. В недавнем исследовании было продемонстрировано, что «неоправданное» срабатывание устройства наблюдается почти у 15% пациентов с ИКД.

Многим пациентам, испытавшим срабатывание ИКД , психологически становится легче от осознания того, что они получают потенциально жизнесохраняющий вид лечения. Однако психическое благополучие других больных нарушается из-за осознания, что их жизнь доверена ИКД. Пациенты, испытавшие неоправданное или частое срабатывание устройства, нередко с ужасом ожидают последующих разрядов, вследствие чего их психическое равновесие также нарушается.

Сбои в работе самого устройства или его электродов возникают у небольшого количества больных, но чаще, чем при использовании кардиостимуляторов.

«Аритмические штормы»

Иногда частые эпизоды желудочковых аритмий делают необходимым срабатывание ИКД. Причинами могут служить гипокалиемия, прогрессирование желудочковой дисфункции, ишемия миокарда и применение препаратов с аритмогенным действием. Не вызывает сомнения, что причина должна быть выявлена и устранена, если это возможно. Может быть эффективным внутривенное введение амиодарона, БАБ, иногда мексилетина. Недавно появились сообщения, что ранолазин может быть эффективен при «аритмическом шторме».

Подобная ситуация, характеризующаяся частыми разрядами дефибриллятора (хотя, строго говоря, ее нельзя называть «аритмическим штормом»), может быть спровоцирована суправентрикулярными аритмиями или синусовой тахикардией на фоне гипертиреоза, который может быть следствием терапии амиодароном, либо нарушением в системе электродов.

Минимизация числа разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Разряд дефибриллятора сопровождается выраженными неприятными ощущениями , может оказать отрицательное влияние на психику больного, увеличивает расход энергии источника питания и может лишить пациента права вождения автотранспорта сроком до 2 лет. Необходимо принять меры, чтобы избежать неадекватных или немотивированных разрядов.

Чаще всего неадекватное срабатывание устройства наблюдается при появлении частого ритма желудочков на фоне ФП. Если у пациента имеется или имелась в прошлом эта аритмия, необходимо назначить средства, угнетающие АВ-проводимость (БАБ или дилтиазем). При необходимости следует выполнить аблацию АВ-соединения.

При некоторых состояниях (таких как синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT) мономорфная тахикардия, которая может потребовать проведения антитахикар-дитической стимуляции, маловероятна. Поэтому устройство должно быть запрограммировано так, чтобы не проводить антитахикардитическую стимуляцию, а наносить разряд, если ритм сердца удовлетворяет критерию зоны ФЖ.

У пациентов с ишемическим повреждением миокарда желудочков или кардиомиопатией , если ритм удовлетворяет критерию зоны медленной ЖТ, может быть целесообразным воздержаться от частой стимуляции, так как существует вероятность возрастания частоты ритма тахикардии и срабатывания устройства, при том что такая медленная ЖТ нередко хорошо переносится и может спонтанно прекратиться.

Иногда зубцы Т имеют достаточно большую амплитуду или появляются относительно поздно по отношению к комплексу QRS, как это бывает при синдроме удлиненного интервала QT. В таких случаях зубцы Т могут быть восприняты как отдельные желудочковые комплексы, а частота воспринятого устройством ритма сердца автоматически увеличится вдвое. Это может привести к ошибочной диагностике тахикардии. Данная проблема решается путем уменьшения чувствительности и увеличения желудочкового слепого периода.

В качестве причины неадекватного срабатывания ИКД следует помнить и о возможности утраты надежного контакта электрода с эндокардом вследствие нарушения в системе активной фиксации или в результате частичного перелома электрода.

Замена имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора и сроки работы их батареек

Срок службы источников питания ИКД ограничивается 5-8 годами. Без сомнения, по истечении этого времени генератор следует заменить, если только в состоянии пациента не произошло существенных изменений, и особенно если за прошедшее время были эпизоды жизнесохраняющего срабатывания устройства.

Однако в ряде случаев могут развиться такие состояния, которые способны существенно снизить ожидаемую продолжительность и качество жизни пациента (например, деменция, рак, почечная или сердечная недостаточность). Кроме того, некоторые пожилые больные, которым ИКД был имплантирован с целью первичной профилактики, но за прошедшее время не произошло ни одного случая обоснованного срабатывания устройства, однако наблюдалось одно и более осложнений (например, инфекция или неадекватное срабатывание), могут предпочесть отказаться от замены ИКД.

Таким образом, по достижении окончания срока службы источника питания перед принятием решения о замене важно оценить состояние пациента и по возможности обсудить с ним целесообразность этой процедуры, а не направлять его автоматически для выполнения вмешательства.

Деактивация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Иногда возникает необходимость деактивировать устройство . Основанием для этого может послужить частое неадекватное срабатывание ИКД или наличие у пациента терминального заболевания, когда реанимационные мероприятия считаются необоснованными. ИКД можно деактивировать с помощью внешнего программатора. Если это невыполнимо, деактивацию можно выполнить, поместив магнит над ложем генератора и оставив его на месте: после этого ИКД больше не будет наносить разряды или производить антитахикардитическую стимуляцию, однако будет продолжать работать как обычный кардиостимулятор.

Ниже приведены правила Аритмического альянса Великобритании и Британского фонда сердца , касающиеся пациентов с ИКД, достигших конца жизни.

Медицинский персонал, работающий с умирающими пациентами, должен быть осведомлен о возрастающем числе больных с имплантированными ИКД, особенно среди лиц с сердечной недостаточностью.
Работники здравоохранения несут ответственность за то, что функция ИКД гарантированно оптимизирована с соблюдением интересов пациента, особенно если он находится на грани смерти.
Необходимо открытое, тактичное общение с пациентом и членами его семьи, направленное на то, чтобы их ожидания были реалистичными и сопоставимыми с видением медицинского персонала, осуществляющего уход и лечение.
Чтобы обеспечить своевременное обслуживание устройства при любых условиях, медицинский персонал и кардиофизиологи должны работать в тесном сотрудничестве. Надлежит поддерживать связь с электрофизиологом, специалистом по ИКД/аритмиям.

Стоимость имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

В Великобритании стоимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора составляет около 16 000 фунтов стерлингов.

В России имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор стоит порядка 900 000 рублей (15 000 долларов США).