Опухолью называется новообразование, которое развивается и растет самостоятельно и может иметь совершенно необычные и разнообразные по структуре клетки, отличающиеся от клеток организма. Опухоли совершенно не зависят от организма, с ними не может справиться ни иммунная, ни эндокринная, ни нервная система. Клетки новообразований могут полностью отличаться от тех, из которых образовались, а могут быть и похожими, частично выполняя их функции.

Существует множество теорий, создатели которых пытаются определить механизм образования опухолей. Некоторые из них дополняют друг друга, но есть и совершенно противоречивые. Самые основные:

— клетки организма преобразуются в «злобные» из-за частых механических воздействий, образующих ранки, которые нужно срочно заживлять, то есть, ускорить деление клеток (например, или родинка, которая регулярно повреждается во время бритья или трется об одежду, может превратиться в новообразование);

— теория онковирусов — некоторые вирусы способны внедриться в клетки и нарушить механизм их деления, что приводит к трансформации структуры;

— сбои в работе иммунной системы — в любом организме встречаются мутации отдельных клеток, которые уничтожает иммунная система. Если защита ослаблена, инфицированные клетки превращаются в новообразования;

— мутагены вызывают в клетках мутации, и они начинают делиться совершенно беспорядочно.

По другой системе классификации причины возникновения «злобных» клеток делятся на внутренние и внешние. К внутренним причинам относятся наследственная предрасположенность и нарушения функций защитной системы. Внешних факторов (канцерогенов) гораздо больше:

• облучения (физические воздействия);
• ионизирующие, вызывающие опухоли кожи, костей, щитовидной железы;
• ультрафиолетовое, вызывающее ожог и риск образования меланомы (рака кожи);
• механическое воздействие, приводящее к травме и необходимости восстанавливаться;
• химические вещества (табачный дым, асбест, бензапирен и др.);
• бактерии и онкогенные вирусы (биологические канцерогены).

Виды и классификация онковирусов

Онковирусы человека делятся на две большие группы. Представители одной из них содержат ДНК, представители другой — рибонуклеиновую кислоту(РНК). К первой группе относятся:

— вирус гепатита В, который способен вызвать раковую опухоль печени;

При мононуклеозе больной ощущает слабость, у него болят голова и мышцы, ухудшается сон, повышается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы, появляются боли в животе, рвота и диарея. Может появиться так же герпетическая сыпь на губах, в ротовой полости или на половых органах, но очень редко. При лимфоме Беркитта в полости брюшины возникают опухоли, сопровождающиеся лихорадкой, увеличением селезенки и печени, изменением состава крови.

Этот вирус существует двух видов, и ни один из них не содержит онкоген. Трансформация клеток происходит под воздействием особого белка — Tax. Первый тип этого вируса передается:

• во время переливания крови, если инфицирован материал или игла;
• во время полового контакта (через сперму);
• ребенку при кормлении грудью (с молоком).

Т-лимфотропный вирус может вызвать Т-клеточный лейкоз или Т-клеточную лимфому, то есть, новообразования в лимфоидной и кроветворной ткани, которые называются атипичными лимфоцитами. Вероятность заболеть Т-клеточной лимфомой или тропическим спастическим парапарезом (миелопатией) всего 2-5%, если в порядке иммунная система.

Мужчины от этих заболеваний страдают чаще, особенно наркоманы.

Если вирус попал в организм во время переливания крови, чаще всего возникает тропический спастический парапарез. Лейкоз-лимфома развивается, если вирус проник в организм половым путем. Заболевание похоже на проявления ВИЧ, так как поражается нервная система. Т-лимфотропный вирус второго типа исследован недостаточно, но считается, что он вызывает заболевания кожи, крови и нервной системы.

Вирус полиомы

Вирус полиомы существует двух видов: ВК и JC. Заражаются в основном дети. После инфицирования вирусом ВК он концентрируется в головном мозге, селезенке и мочевыводящей системе. Проявляется как респираторное заболевание, не затрагивая почки.

Вирус полиомы типа ВК активируется, если нарушается Т-клеточный иммунитет из-за заражения вирусом иммунодефицита и при сахарном диабете. Проявляется в виде отеков, повышения артериального давления, повышения удельной плотности мочи. Активируется после трансплантации почки или заражения ВИЧ. Возникает нефропатия, снижающая функции трансплантата, аденома или колоректальный рак (в области толстой или прямой кишки).

Второй тип вируса (JS) присутствует в крови 80% населения, концентрируется в почках и никак не проявляется. При снижении функций иммунной системы может вызвать заболевания почек или нервной системы.

Несмотря на разницу в структуре, все онкогенные микроорганизмы обладают целым рядом схожих свойств:

• они только инициируют процесс образования раковых клеток при нестабильной иммунной системе;
• после заражения опухоли возникают у одного из сотен или даже тысяч зараженных;
• латентный период может продолжаться годы и даже десятилетия;
• большинство инфицированных всего лишь входят в группу риска по возможности возникновения новообразований;
• после инфицирования для возникновения раковых клеток необходимы дополнительные факторы.

С разработкой вакцин против вируса гепатита В и вируса папилломы появились очень серьезные перспективы в плане значительного сокращения онкозаболеваемости по целому ряду позиций. А с появлением вакцины против вируса гепатита С риск таких заболеваний можно будет свести к ничтожному минимуму.

♦ Рубрика: .

Читай для Здравия на сто процентов:

Семейство Retroviridae включает 7 родов.

Онковирусы являются сложноорганизованными вирусами. Вирионы построены из сердцевины, окружен­ной липопротеиновой оболочкой с шипами. Размеры и формы шипов, а также локализа­ция сердцевины служат основой для подраз­деления вирусов на 4 морфологических типа (А, В, С, D), а также вирус бычьего лейкоза.

Капсид онковирусов построен по кубичес­кому типу симметрии. В него заключены нуклеопротеин и фермент ревертаза. Ревертаза обладает способностью транскрибировать ДНК. Геном – 2 идентичные цепи РНК.

Культивирование вирусов : не культивируются на куриных эмбрионах, культивируются в организме чувствительных животных, в культурах клеток.

Репродукция вирусов : проникают в клетку путем эндоцитоза. 3 этапа: синтез ДНК, на матрице РНК; ферментативное расщепление матричной РНК; синтез комплементарной нити ДНК на матрице первой нити ДНК.

К семейству Retroviridae относится пример­но 150 видов вирусов, вызывающих развитие опухолей у животных, и только 4 вида вызы­вают опухоли у человека: HTLV-1, HTLV-2, ВИЧ-1,ВИЧ-2.

Вирусы Т-клеточного лейкоза человека

К семейству Retroviridae роду Deltaretrovirus относятся вирусы, поражающие CD4 Т-лимфоциты, для которых доказана этиологичес­кая роль в развитии опухолевого процесса у людей: HTLV-1 и HTLV-2

Вирус HTLV-1является возбудителем Т-клеточного лимфолейкоза взрослых. Он является экзогенным онковирусом, который, в отли­чие от других онковирусов, имеет два допол­нительных структурных гена: tax и rех.

Продукт tax-гена действует на терминаль­ные повторы LTR, стимулируя синтез вирус­ной иРНК, а также образование ИЛ-2 рецеп­торов на поверхности зараженной клетки. Продукт rex-гена определяет очередность трансляции вирусных иРНК.

HTLV-2 был изолирован от больного во­лосисто-клеточным лейкозом.

Оба вируса передаются половым, трансфузионным и трансплацентарным путями.

Семейство Papillomaviridae – вирус папилломы человека, собак. Вызывают инфекцию в клетках плоского эпителия. Доброкачественные папилломы в области половых органов, на коже, на слизистых дыхательных путей.

Семейство Polyomaviridae – вакуолизирующий вирус обезьян SV-40.Вирус полиомы человека.

Семейство Adenoviridae – аденовирусы, особенно серотипы 12,18,31 – индуцируют саркомы и трансформируют культуры клеток.

Семейство Poxviridae – вирусы фибромы-миксомы кролика, вирус Ябы, вызывающий развитие опухолей, вирус контагиозного моллюска.

Семейство Herpesviridae – лимфомы, карциномы. Онкогенез у человека связан с вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) и вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Семейство Retroviridae включает 7 родов.

Онковирусы являются сложноорганизованными вирусами. Вирионы построены из сердцевины, окруженной липопротеиновой оболочкой с шипами. Размеры и формы шипов, а также локализация сердцевины служат основой для подразделения вирусов на 4 морфологических типа (А, В, С, D), а также вирус бычьего лейкоза.

Капсид онковирусов построен по кубическому типу симметрии. В него заключены нуклеопротеин и фермент ревертаза. Ревертаза обладает способностью транскрибировать ДНК. Геном – 2 идентичные цепи РНК.

В настоящее время известно более 30 видов опухолей млекопитающих, птиц и амфибий, которые вызываются вирусами, и более 150 онкогенных вирусов, способных их вызвать, Онкогенные вирусы обладают основным общим свойством - способностью трансформировать нормальные клетки в опухолевые. При проникновении вируса в клетку он не разрушает ее, а изменяет (трансформирует) в сторону беспрепятственного размножения, делая клетку злокачественной для организма. Онкогенными свойствами обладают различные представители как ДНК-, так и РНК-содержащих вирусов.

Установлена и достаточно изучена вирусная этиология доброкачественных опухолей - папиллом - у человека, возбудители которых относятся к семейству паповавириде. Оно состоит из трех родов: папилломавирус(па), полиомавирус(по) и вирусы вакуолизирующего агента (ва). Вирусы мелкие, размеры 43-55 нм (в среднем 30-35 нм), имеют молекулярную массу 3-5х16*6 дальтон, двунитчатую кольцевидную ДНК, составляющую 7-15% от массы вириона. Капсид голый, кубической симметрии, 72 капсомера. Созревание вируса происходит в ядре клетки.

Паповавирусы вызывают доброкачественные или злокачественные новообразования у животных. Папилломавирусы поражают эпидермис, приводят к возникновению доброкачественных папиллом кожи и слизистых оболочек (бородавки и кандиломы) у природных хозяев (кролики, золотистые хомяки, собаки, кошки, крупный рогатый скот, козы, обезьяны) и у человека.

Культивирование вирусов : не культивируются на куриных эмбрионах, культивируются в организме чувствительных животных, в культурах клеток.

Репродукция вирусов : проникают в клетку путем эндоцитоза. 3 этапа: синтез ДНК, на матрице РНК; ферментативное расщепление матричной РНК; синтез комплементарной нити ДНК на матрице первой нити ДНК.

К семейству Retroviridae относится примерно 150 видов вирусов, вызывающих развитие опухолей у животных, и только 4 вида вызывают опухоли у человека: HTLV-1, HTLV-2, ВИЧ-1,ВИЧ-2.

Вирусы Т-клеточного лейкоза человека

К семейству Retroviridae роду Deltaretrovirus относятся вирусы, поражающие CD4 Т-лимфоциты, для которых доказана этиологическая роль в развитии опухолевого процесса у людей: HTLV-1 и HTLV-2

Вирус HTLV-1 является возбудителем Т-клеточного лимфолейкоза взрослых. Он является экзогенным онковирусом, который, в отличие от других онковирусов, имеет два дополнительных структурных гена: tax и rех.

Продукт tax-гена действует на терминальные повторы LTR, стимулируя синтез вирусной иРНК, а также образование ИЛ-2 рецепторов на поверхности зараженной клетки. Продукт rex-гена определяет очередность трансляции вирусных иРНК.

HTLV-2 был изолирован от больного волосисто-клеточным лейкозом.

Оба вируса передаются половым, трансфузионным и трансплацентарным путями.

Семейство Papillomaviridae – вирус папилломы человека, собак. Вызывают инфекцию в клетках плоского эпителия. Доброкачественные папилломы в области половых органов, на коже, на слизистых дыхательных путей.

Семейство Polyomaviridae – вакуолизирующий вирус обезьян SV-40.Вирус полиомы человека.

Семейство Adenoviridae – аденовирусы, особенно серотипы 12,18,31 – индуцируют саркомы и трансформируют культуры клеток.

Семейство Poxviridae – вирусы фибромы-миксомы кролика, вирус Ябы, вызывающий развитие опухолей, вирус контагиозного моллюска.

Семейство Herpesviridae – лимфомы, карциномы. Онкогенез у человека связан с вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) и вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Новообразования, вызываемые онкогенными вирусами

У человека вирусы вызывают следующие новообразования.

1. Папилломы кожи и слизистых оболочек - разрастание покровного эпителия в виде сосочков над поверхностью кожи, слизистых оболочек рта, дыхательных и мочеполовых путей. Иногда они приобретают злокачественное течение. Вирусы человека отличаются от вирусов животных.

2. Инфекционные бородавки: обыкновенные плоские и остроконечные кондиломы, папилломы слизистых оболочек рта. В пораженных клетках обнаруживаются внутриядерные включения. Болеют чаще дети и юноши. Заражение происходит при прямом контакте с больными или через предметы общего пользования.

3. Контагиозный моллюск - мелкие плотные узелки у взрослых в области лобка, на половых органах, у детей на лице, веках, шее. При надавливании на них выделяется белая кашицеобразная масса с овоидными тельцами- моллюсковые тельца. Заражение происходит при контакте с больными, чаще половым путем.

Полиовирусы вызывают опухоли у природных хозяев: мышей, крыс, кроликов, хомяков, морских свинок и др., а также у обезьян макак резусов. Вирусы полиомы более мелкие и могут индуцировать злокачественные новообразования у новорожденных грызунов.

Среди РНК-содержащих вирусов имеются многочисленные опухолевые, онкогенные онкорнавирусы, вызывающие разнообразные опухоли. Все они объединены в семейство ретровириде, ранее род лейковирусов. Вирусы содержат однонитчатую РНК, молекулярная масса их 10-12ХІ06 дальтон, что составляет 1-2% от массы вириона. Тип симметрии возможно спиральный, число капсомеров неизвестно. Вирион покрыт оболочкой, чувствителен к эфиру. Диаметр вириона 100 нм, размножается в цитоплазме клеток. Вирусы не оказывают цитопатического действия на клетки. Основа группы онкорнавирусов (онко-опухоль, РНК-содержащий) -вирусы саркомно-лейкозного комплекса птиц и мышей, ответственны за естественно встречающиеся саркомы и лейкозы: вирус куриной саркомы Рауса, разнообразные штаммы вирусов лейкозов птиц и др. Предположительно считают возможным, что лейкозы человека вызывают вирус. Онкогенные вирусы в настоящее время разделяют на эндогенные и экзогенные. Эндогенные вирусы и их варианты открыты недавно, их находят в любых нормальных клетках и они не связаны с возникновением опухолей у природных хозяев, у которых они обнаруживаются. Однако, переходя на хозяина другого вида, они способны вызвать у него опухоль.

17.7. Онкогенные вирусы

Впервые этиологическая роль вирусов бы­ла продемонстрирована в 1910 г. П. Раусом на примере саркомы кур, хотя гипотеза о ви­русной этиологии опухолей высказывалась и ранее. В 30-е годы XX в. была показана роль фильтрующих агентов в развитии папилло­мы и рака кожи у кроликов, рака молочной

железы у мышей, лимфомы у цыплят. В 1946 г. российский вирусолог Л. А. Зильбер опубликовал монографию «Вирусная теория происхождения злокачественных новооб­разований», в которой изложил свою ви-русогенетическую теорию происхождения опухолей. Основу этой теории составляет постулат о необходимости тесного взаи­модействия геномов вируса и клетки для последующей ее трансформации. Благодаря развитию молекулярной биологии, вирусо-генетическая теория онкогенеза в начале 70-х годов XX в. нашла экспериментальное подтверждение.

В настоящее время установлена связь между вирусной инфекцией и последующей транс­формацией клетки для вирусов, входящих в следующие семейства:

Наиболее хорошо изучен механизм вирус­ного онкогенеза у представителей РНК-со-держащих вирусов семейства Retroviridae .

Семейство Retroviridae включает 7 родов (см. разд. 17.1.11).

Онковирусы являются сложноорганизо-ванными вирусами. Вирионы построены из сердцевины (диаметр 70-80 нм), окружен­ной липопротеиновой оболочкой с шипами. Размеры и формы шипов, а также локализа­ция сердцевины служат основой для подраз­деления вирусов на 4 морфологических типа (А, В, С, D), а также вирус бычьего лейкоза.

Большинство онкогенных вирусов отно­сится к типу С. Этот тип распространен среди рыб, пресмыкающихся, птиц, млекопитаю­щих, включая человека. К типу В относятся вирусы, вызывающие рак молочной железы у мышей, а некоторые онковирусы обезьян принадлежат к типу D.

Капсид онковирусов построен по кубичес­кому типу симметрии. В него заключены нук-леопротеин и фермент ревертаза (обратная транскриптаза). От наличия этого фермента, осуществляющего обратную (лат. retro - об­ратный), и произошло название семейства. Ревертаза обладает способностью транскри-

бировать ДНК как на матрице РНК, так и ДНК, а также нуклеазной активностью.

Геном представлен двумя идентичными по­зитивными цепями РНК, т. е. геном обладает диплоидностью. Обе молекулы РНК связаны на 5"-конце водородными связями. С 5"-кон-цом каждой цепи связана тРНК клеточного происхождения, которая служит затравкой при транскрипции генома.

Геном состоит из структурных и регуля-торных генов. Последовательность структур­ных генов от 5"-конца к З"-концу следующая: gag-pol-env.

Gag кодирует синтез группоспецифических антигенов капсида, основными из которых являются белки капсида с р27-рЗО. Pol ко­дирует ревертазу. Env кодирует белки шипов оболочки.

Структурные гены с двух сторон ограниче­ны длинными концевыми повторами, полу­чившими название LTR { long terminal repeat , англ.), которые выполняют регуляторную функцию. В их состав входят сайты, связы­вающие затравку, которой является тРНК, и клеточные полимеразы. Кроме того, имеется ген-трансактиватор, являющийся усилителем транскрипции.

По краям LTR ограничены повторяющими­ся последовательностями, которые представ­ляют участки узнавания в процессе интегра­ции провируса в геном клетки.

Культивирование вирусов. Не культивируют­ся на куриных эмбрионах, культивируются в организме чувствительных животных, а также культурах клеток.

Репродукция вирусов. Онковирусы прони­кают в клетку путем эндоцитоза. После осво­бождения из вакуоли нуклеокапсида начина­ет функционировать ревертаза. Этот процесс включает 3 этапа:

синтез ДНК, на матрице РНК, при ис­пользовании тРНК в качестве затравки;

ферментативное расщепление матричной РНК;

синтез комплементарной нити ДНК на матрице первой нити ДНК.

Все три этапа осуществляются ревертазой. Благодаря наличию на LTR инвертированных повторов, линейная двухцепочечная ДНК замы­кается в кольцо и интегрирует в ДНК клетки.

Транскрипция участков хромосомы, соот­ветствующих геному провируса, осуществляет­ся с помощью клеточной РНК-полимеразы 2.

Существуют две большие группы онковиру­сов: эндогенные и экзогенные.

Эндогенные онковирусы являются состав­ными элементами генома всех органов и тка­ней организма человека и животных и переда­ются потомству от одного поколения другому, т. е. «вертикально», подобно обычным кле­точным генам. Эндогенные онковирусы не являются онкогенными для представителей того вида животного, в клетках которого они находятся в виде постоянного генетического элемента.

Экзогенные онковирусы распространяются «горизонтально» от одной особи другой в форме вирионов.

Механизм онкогенеза, вызываемого онко­вирусами, связан с функционированием опс-генов, которые имеются в геноме всех клеток человека и животных. В нормальных здоро­вых тканях этот onc-ген находится в неактив­ном состоянии, в так называемой форме про-онкогена. В настоящее время известно более двух десятков onc-генов, функционирование которых приводит к трансформации клетки. Например, src-ген связан с развитием сарко­мы Рауса у кур, ras-ген опосредует развитие саркомы у крыс.

Включение в геном клетки ДНК-провируса может приводить к активации onc-гена, ре­зультатом чего будет развитие трансформации клетки. Кроме того, в процессе исключения ДНК-провируса из хромосомы клетки опс-ген может встроиться в вирусный геном и в составе вирусного генома попасть в новые клетки в активном состоянии.

Последовательность одного и того же про-тоонкогена может определять трансформи­рующую активность онковирусов разных жи­вотных.

Активация протоонкогена может быть результатом увеличения транскрипци­онной активности вследствие действия трансактиватора, расположенного на LTR генома провируса, а также результатом пе­рестройки генетического материала, как следствие включения провируса в геном клетки.

Помимо онковирусов активацию протоон-когена могут вызвать мутагены, подвижные генетические элементы.

Онковирусы чувствительны к эфиру, де­тергентам, формалину, инактивируются при температуре +56 °С. Устойчивы к УФ-лучам и низким температурам.

К семейству Retroviridae относится пример­но 150 видов вирусов, вызывающих развитие опухолей у животных, и только 4 вида вызы­вают опухоли у человека: HTLV-1, HTLV-2, ВИЧ-1,ВИЧ-2.

Вирусы Т-клеточного лейкоза человека

К семейству Retroviridae роду Deltaretrovirus относятся вирусы, поражающие CD4 Т-лим-фоциты, для которых доказана этиологичес­кая роль в развитии опухолевого процесса у людей: HTLV-1 и HTLV-2

Вирус HTLV-1 { human T - lymphotropic virus ) является возбудителем Т-клеточного лимфо-лейкоза взрослых. Вирус был изолирован в 1980 г. от больного Т-лимфомой. Он является экзогенным онковирусом, который, в отли­чие от других онковирусов, имеет два допол­нительных структурных гена: tax и rex.

Продукт tax-гена действует на терминаль­ные повторы LTR, стимулируя синтез вирус­ной иРНК, а также образование ИЛ-2 рецеп­торов на поверхности зараженной клетки.

Продукт rex-гена определяет очередность трансляции вирусных иРНК.

HTLV-2 был изолирован от больного во­лосисто-клеточным лейкозом. Отличается от HTLV-1 по группоспецифическим антигенам.

Оба вируса передаются половым, транс-фузионным и трансплацентарным путями. Заболевания, вызываемые вирусами, ха­рактеризуются медленным развитием (ин­кубационный период - до 20 лет с мо­мента заражения) и летальным исходом. Патогенез и течение инфекции напоминают таковые ВИЧ-инфекции, так как при обе­их инфекциях поражается иммунная систе­ма. В крови у больных можно обнаружить антитела к вирусам. Заболевания встреча­ются среди представителей населения оп­ределенных географических регионов: в Сахаре, на Антильских островах, островах Юга Японии, а также в России (Восточная

Сибирь, Дальний Восток). Эпидемиология Т-клеточных лейкозов изучена недостаточ­но. Специфическая профилактика и лече­ние не разработаны.

Для многих ДНК-содержащих онкогенных вирусов механизмы вызываемого ими онкоге-неза схожи. Это связано с тем, что большинс­тво таких вирусов вызывают трансформацию непермиссивных клеток, т. е. тех клеток, в которых они не реплицируются с формирова­нием нового поколения вирионов.

Существенным шагом в осуществлении он-когенеза ДНК-содержащими вирусами являет­ся экспрессия так называемых «ранних» генов. Эти гены кодируют набор белков, называемых Т- (англ. tumor - опухоль) антигенами, боль­шинство из которых локализуется в ядре, но некоторые - в клеточной мембране.

В механизм онкогенеза, вызываемого ДНК-содержащими вирусами, также вов­лечены клеточные белки, являющиеся про­дуктами опухоль-супрессирующих генов: р53 и Rb.

Белок р53 является супрессором опухоле­вого роста. Он представляет собой фосфопро-теин, синтез которого усиливается в ответ на поврежденную ДНК. Р53 активирует транс­крипцию белка (WAFI), который, в свою оче­редь, связывает и инактивирует два важных циклина, усиливающих клеточное деление. Результатом деятельности белка р53 явля­ется ограничение деления клеток. Если же происходит репарация поврежденной ДНК, уровень р53 падает и клеточное деление вос­станавливается.

Rb (англ. retinoblastome - ретинобластома) ген кодирует белок, который осуществляет контроль клеточной пролиферации.

Семейство Papillomaviridae включает в себя вирусы папилломы человека, кроликов, ко­ров, собак.

Вирусы папилломы человека вызывают продуктивную инфекцию только в диффе­ренцированных клетках плоского эпителия. Размножающиеся клетки базального слоя не способны к поддержанию полного репродук­тивного цикла.

Насчитывается более 100 типов вируса па­пилломы человека, большинство из которых вызывает образование доброкачественных бородавок, папиллом и кондилом в области половых органов, ануса, на слизистых обо­лочках дыхательных путей и пищеваритель­ного тракта, а также на коже. В клетках этих образований ДНК вируса находится в ядре в виде независимой от генома клетки плаз-мидной формы кольцевой двухцепочечной ДНК.

Определенные типы вируса папилломы че­ловека, в частности типы 2, 5, 8, способны вызвать рак кожи, злокачественные опухоли в полости рта, гортани. Типы 16 и 18 почти в 100 % случаев являются возбудителями рака шейки матки.

В раковых клетках вирусная ДНК интегри­рована в клеточную. Канцерогенез связан с экспрессией белков Е6 и Е7, которые инак-тивируют супрессирующие опухолевый рост белки р53 и Rb.

Семейство Polyomaviridae (от лат. poly - мно­го, ота - опухоль), а также вакуолизирую-щий вирус обезьян SV-40 различаются между собой по антигенным свойствам.

Полиомавирусы и вирус SV-40 имеют оди­наковый механизм онкогенеза. Эти вирусы вызывают продуктивную инфекцию в клет­ках природных хозяев. При инфицировании новорожденных животных других видов или гетерологических культур клеток они сти­мулируют образование опухолей широкого гистологического спектра.

В трансформированных клетках вирусная ДНК интегрирована в клеточную и экспрес-сирует только ранние белки. Некоторые из них, в частности Т-антиген, препятствуют связыванию белка р53 с клеточной ДНК.

Известны два вируса полиомы человека: ВК, изолированный из мочи больного, с трансплантацией почки и JC.

Вирус JC был выделен из мозга человека, страдающего прогрессирующей многоочаго­вой лейкоэнцефалопатией - заболевания, ха­рактеризующегося демиелинизацией белого вещества мозга и встречающегося у лиц с по­ниженным Т-клеточным иммунитетом. Вирус JC способен вызвать развитие опухолей мозга у обезьян и новорожденных хомячков.

Вакуолизирующий вирус SV-40 был обна­ружен в культуре клеток почки макаки-резуса, в которой он не вызывал ни ЦПД, ни транс­формации. При заражении этим вирусом культуры клеток из почки зеленой мартышки он вызвал вакуолизацию и гибель клеток. SV-40 вызывает также развитие опухолей у хомя­ков, крыс и обезьян-мармозеток.

Вирус SV-40 не обладает онкогенным эффектом в отношении человека. Об этом свидетельствуют наблюдения за десятками миллионов лиц, которым в детстве (в пер­вые годы массовых прививок против поли­омиелита) был введен этот вирус, так как им были контаминированы культуры клеток почки макаки-резуса, на которых получа­ли вакцину. Тщательные наблюдения за эти контингентом, а также за добровольцами из США, которые были инфицированы SV-40, показали, что вирус вызывает у человека бессимптомное носительство, стимулирует образование антител, но не вызывает опухо-леродного эффекта.

Семейство Adenoviridae . Некоторые аденови­русы человека, особенно серотипы 12, 18 и 31, индуцируют саркомы у новорожденных хомяч­ков и трансформируют культуры клеток грызу­нов. Механизм онкогенеза аналогичен таковому у полиомавирусов, за исключением того факта, что в непермиссивных клетках не вся ДНК ви­руса, а только 10 % генома интегрирует в ДНК-клетки, экспрессируя при этом Т-антиген.

Данные о способности аденовирусов вызы­вать онкогенез у человека отсутствуют.

Вирус гепатита В. ВГВ вызывает развитие первичного рака печени. Опухоль развивается у хронических носителей вируса, у которых вирусная ДНК интегрирована в геном гепато-цита. Онкогенез связывают с возможностью интеграции вирусной ДНК в район сильно­го промотора, в результате чего начинается синтез и накопление НВх-антигена, который обладает способностью связывать супрессор опухолевого роста р53.

Семейство Poxviridae . В состав семейства входят вирусы фибромы-миксомы кролика, вирус Ябы, вызывающий развитие опухолей у обезьян, и вирус контагиозного моллюска, патогенный для человека. Этот вирус вызыва­ет образование эритематозных узелков, лока-

лизующихся на коже лица, шеи, век, половых органов. Болезнь передается при прямом и половом контакте.

Семейство Herpesviridae . Различные пред­ставители семейства вызывают лимфомы у обезьян, карциному почки у лягушки (бо­лезнь Люке), нейролимфому у цыплят (бо­лезнь Марека)

Онкогенез у человека связан с вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) и вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).

ВПГ-2 связывают с развитием рака шейки матки у женщин. Эта корреляция основана на результатах эпидемиологических обсле­дований, показывающих взаимосвязь между половым герпесом у женщин и последующим

раком шейки матки. Кроме того, у больных раком шейки матки женщин обнаруживаются антитела к ВПГ-2 чаще, чем у здоровых жен­щин.

С ВЭБ связывают лимфомы Беркитта - опу­холи верхней челюсти, встречающейся у детей и юношей в странах Африки, и карциномы но­соглотки, которая, в основном, поражает муж­ское население в некоторых районах Китая. В клетках опухолей обнаруживаются множест­венные копии интегрированного генома ви­руса. В ядрах пораженных клеток выявляется ядерный антиген ВЭБ. В крови больных вна­чале появляются антитела к капсидному ан­тигену, а позже - к мембранному и ядерному антигенам ВЭБ.

Семейство – Retroviridae

Подсемейство – Oncovirinae

4 рода онкогенных вирусов – Alpharetrovirus

Betaretrovirus

Gammaretrovirus

Deltaretrovirus

Онкогенные ретровирусы подразделяются на 4 морфологических типа – А, В, С, Д.

Всего семейство Retroviridae насчитывает 150 видов вирусов, вызывающих опухоли у животных, и 2 – у человека (HTLV-I и HTLV-II).

Представлены вирионами сферической формы , размеры – 90-130 нм, сложноорганизованные , геном – двунитевая +РНК, тип симметрии нуклеокапсида – кубический. Их онкогенный потенциал обусловлен наличием обратной транскриптазы (РНК-зависимая ДНК-полимераза) .

Антигены ретровирусов:

· gag – группоспецифический внутренний антиген;

· pol – полимеразный протеин;

· env – белки оболочки;

· известно около 30 онкоангигенов .

Особенности репродукции:

1. Адсорбция на чувствительной клетке (для HTLV-I, II CD4-лимфоциты).

2. Проникновение в клетку путем эндоцитоза .

3. Депротеинизация .

4. Эклипс-фаза с участием обратной транскриптазы (ревертазы) :

− синтез ДНК на матрице РНК при использовании тРНК в качестве заправки;

− ферментное расщепление матричной РНК;

− синтез комплементарной нити ДНК на митрице первой нити ДНК.

5. Линейная двухцепочечная ДНК замыкается в кольцо и интегрируется в ДНК клетки-хозяина .

Культивирование:

Не культивируются в куриных эмбрионах, выращивают в организме чувствительных животных и культурах клеток.

По своему онкогенному потенциалу все известные онкогенные ретровирусы подрезделяются на:

· Высокоактивные опухолевые вирусы – индуцируют новообразования с коротким инкубационным периодом (например, вирус саркомы Рауса).

· Вирусы с умеренной активностью – вызывают развитие неоплазий после длительного инкубационного периода (например, HTLV-I, II).

По характеру распространения среди хозяев выделяют:

· Экзогенные ретровирусы – распространяются горизонтально от одной особи к другой. К ним относят: вирус саркомы Рауса, Т-лимфотропные вирусы человека 1 и 2 типов=HTLV-I и HTLV-II (от англ. Human T-lymphotropic virus ) – передаются половым и трансфузионным путями.

· Эндогенные ретровирусы – передаются вертикально, а их генетическая информация стала составной частью клеточного генома всех органов и тканей человека и животных (HTLV-I и HTLV-II могут передаваться и вертикально). Эндогенные онковирусы не являются онкогенными для представителей того вида, в клетках которого они находятся в виде постоянного генетического элемента.

ТЕМА ЛЕКЦИИ: «Возбудители оппортунистических инфекций.

Основы клинической микробиологии».

План лекции:

1. Актуальность проблемы, причины возникновения клинической микробиологии как науки.

2. Клиническая микробиология (определение, цель, задачи, отличия от инфекционной микробиологии).

3. Характеристика микроорганизмов, вызывающих оппортунистические инфекции.

4. Оппортунистические инфекции (определение, особенности течения).

5. Особенности лабораторной диагностики оппортунистических инфекций.

6. Принципы профилактики и лечения оппортунистических инфекций.

Актуальность проблемы, причины возникновения клинической микробиологии как науки.

В последние десятилетия характер серьезной медико-социальной проблемы приобрели инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами , что связано со снижением иммунного статуса человека, развитием иммунодефицитных состояний, интенсивной антибиотикотерапией, нарушением экологического баланса в составе нормальной микрофлоры.

Подобные инфекции чаще всего возникают в соматических (неинфекционных) лечебно-профилактических учреждениях. По словам Главного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко, по внутрибольничным инфекциям самым уязвимым звеном являются родильные отделения и учреждения родовспоможения. На втором месте после роддомов по частоте внутрибольничных инфекций находятся хирургические стационары, на третьем – поликлиники.

По данным ВОЗ условно-патогенные микроорганизмы являются причиной заболеваний у 4,5-18% больных , обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Если эти цифры приложить к нашему здравоохранению, то получается, что из 60 млн. больных, ежегодно проходящих лечение в ЛПУ, – 6,75 млн. человек заболевают внутрибольничными инфекциями. Частота возникновения госпитальных инфекций в развитых странах, колеблется от 8 до 40% , в развивающихся странах в 20 раз больше. Уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в нашей стране , по данным разных авторов, колеблется от 5 до 500 на 10 тыс. госпитализированных (2,8-7,9%) . Госпитальные инфекции в отделениях интенсивной терапии регистрируются более чем у 20% пациентов, в акушерско-гинекологических и хирургических стационарах – более чем у 50% больных. По данным ВОЗ ежегодно от госпитальных инфекций погибает до 100 тыс. пациентов в США , более 5 тыс. в Великобритании .

Внутрибольничные инфекции отягощают течение основного заболевания, что приводит к повышенной угрозе жизни больного, увеличивает сроки пребывания больных в лечебных учреждениях, часто приводят к хронизации процесса. Помимо медицинских аспектов все вышеперечисленные факторы наносят большой дополнительный экономический ущерб.

Специфические микробиологические проблемы в неинфекционных клиниках существуют достаточно давно. Однако на инфекционные заболевания, возникающие в условиях стационара, обратили серьезное внимание в конце XVIII-XIX веков , когда отмечался рост послеродовой горячки, резко увеличилось количество случаев возникновения сепсиса и внутрибольничных инфекций ЖКТ.

В 1843 г. Оливер Холмс впервые вынес на обсуждение медицинской общественности вопросы, связанные с внутрибольничными инфекциями. Он пришел к выводу, что одним из основных источников заражения пациенток послеродовой горячки является медицинский персонал.

Конец XVIII века ознаменовался открытиями методов антисептики (венгерский акушер И.Ф. Земмельвейс и английский хирург Дж. Листер ) и асептики (подходы разработали Л. Пастер и Р. Кох ). Благодаря внедрению этих методов удалось значительно снизить число инфекционных осложнений.

В 30-50-е годы XIX века произошел еще один рывок в борьбе с инфекционными заболеваниями – открытие класса ХТП (сульфаниламиды – Г. Домагк в 1932 г. разработал красный стрептоцид ) и антибиотиков (А. Флеминг в 1928 г. открыл пенициллин из гриба Penicillum notatum, а в 1940 г. Флори и Э. Чейн получили чистый пенициллин ). Однако широкое применение антибиотиков оказалось палкой «о двух концах»: с одной стороны, их применение во много раз сократило смертность от гнойно-септических осложнений, смягчило тяжесть течения инфекций, уменьшило количество постинфекционных и хирургических осложнений; но с другой стороны, привело к возникновению новой проблемы – формирование лекарственной устойчивости микроорганизмов, которая в настоящее время считается одной из причин возникновения внутрибольничных инфекций.

Понятие о клинической микробиологии как самостоятельном разделе медицинской микробиологии (отличной от инфекционной, санитарной микробиологии), ее задачах и методах формируется только в последние десятилетия.

Причины широкого распространения внутрибольничных инфекций и предпосылки возникновения клинической микробиологии как науки:

§ интенсивная антибиотикотерапия (очень широкое и порой неоправданное применение ХТП создают условия для формирования новых внутригоспитальных штаммов, увеличения вирулентности условно-патогенных микроорганизмов, приобретения патогенных свойств представителями нормальной микрофлоры, появления антибиотикорезистентности микроорганизмов);

§ прогрессивное использование новых технологий лечения, основанных на инвазивных методах (катетер-ассоциированные инфекции), что привело к появлению новых путей передачи;

§ тенденция к строительству крупных больничных комплексов с большим количеством коек;

§ активизация естественных механизмов передачи возбудителя в условиях постоянного контакта пациентов между собой и медицинским персоналом;

§ использование для лечения иммунодерпессантов;

§ нарушение экологического баланса в составе нормальной микрофлоры (нормального биоценоза), например, вследствие отсутствия грудного вскармливания;

§ снижение иммунологической реактивности организма (нарушение неспецифической резистентности макроорганизма к инфекции, распространенность приобретенных иммунодефицитных состояний и аллергических заболеваний);

§ разнообразие неблагоприятных факторов внешней среды, влияющих на резистентность макроорганизма;

§ недостаточные требования к соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в ЛПУ;

§ возрастание роли условно-патогенных микроорганизмов в патологии человека;

§ повышение удельного веса оппортунистических инфекций, несомненно, связано с повышением чувствительности методов и с внедрением в лабораторную диагностику новых экспресс-методов (увеличивают количество положительных результатов).

Клиническая микробиология (определение, цель, задачи, отличия от инфекционной микробиологии).

Клиническая микробиология – раздел частной медицинской микробиологии, в котором изучаются представители нормальной микрофлоры организма человека и условно-патогенные микроорганизмы, не имеющие существенного эпидемиологического значения, но в определенных условиях служащие причиной заболеваний.

Цель клинической микробиологии – клинико-лабораторная диагностика, специфическая профилактика и химиотерапия инфекционных болезней, часто встречающихся в широкой медицинской практике в неинфекционных клиниках.

Задачи клинической микробиологии:

1. Изучение роли условно-патогенных микроорганизмов в патогенезе инфекционных заболеваний;

2. Разработка методов лабораторной диагностики, специфической профилактики и этиотропной терапии инфекционных заболеваний в неинфекционных лечебных учреждениях;

3. Исследование эпидемиологии внутрибольничных инфекций;

4. Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителей в ЛПУ.

Признаки, отличающие клиническую микробиологию от инфекционной:

§ Углубленное изучение структуры и важнейших биологических свойств условно-патогенных микроорганизмов;

§ Выявление причин появления факторов вирулентности у представителей нормальной микрофлоры организма человека;

§ Анализ взаимоотношений условно-патогенных микроорганизмов с организмом человека при определенных условиях природной и социальной среды.

Характеристика микроорганизмов, вызывающих оппортунистические инфекции.

Госпитальный штамм – штаммы микроорганизмов, которые выделяются от больных в стационаре и в процессе циркуляции адаптировались к условиям стационара, а также характеризуются множественной антибиотикорезистентностью.

Группы внутрибольничных инфекций:

1. Инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами (их доля во внутрибольничной инфекционной патологии составляет не более 15%).

Пути попадания патогенных возбудителей связаны прежде всего с поступлением в стационар больных, которые находятся в инкубационном периоде, или носителей патогенных микроорганизмов, либо при контакте с посетителями больниц, а также через передаваемые пищевые продукты.

2. Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, входящими в состав нормальной микрофлоры организма (оппортунистические инфекции).

Условно-патогенные микроорганизмы (потенциально-патогенные, оппортунистические) – микроорганизмы, вызывающие заболевания при снижении защитных сил организма в неблагоприятных условиях окружающей среды.

Заболевания могут вызывать более сотни видов условно-патогенных микроорганизмов. Их представители встречаются среди бактерий, вирусов, грибов, простейших.

§ Staphylococcus;

§ Streptococcus;

§ Enterococcus;

§ Enterobacter;

§ Acinetobacter;

§ Mycobacterium;

§ Corynobacterium.

§ Паповавирусы;

§ Аденовирусы;

§ Вирусы Коксаки и ЕСНО и др.

§ Cryptococcus;

§ Aspergillus и др.

Простейшие:

§ Pneumocystis;

§ Cryptosporidium и др.

Современные тенденции изменения этиологической структуры ВБИ:

1. Снижение ведущей роли энтеробактерий и повышение частоты встречаемости грамотрицательных неферментирующих бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter);

2. Увеличение роли грамположительных бактерий, таких как Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus (MRSA – метициллинрезистентные S. aureus и MRSE – метициллинрезистентные S. epidermidis);

3. Появление ранее редко встечавшихся возбудителей – анаэробов (Bacteroides, Peptostreptococcus и др.), плесневых грибов рода Aspergillus и дрожжеподобных грибов рода Candida.

Условно-патогенные микроорганизмы обладают тем же набором факторов патогенности, что и большинство патогенных микроорганизмов. Но их биологические свойства зависят от нозологической формы инфекции, течения заболевания, входных ворот инфекции, типа стационара (формирование в лечебных учреждениях госпитальных штаммов, высокоадаптированных к больничным условиям обитания), характера медицинских вмешательств, масштабов использования антимикробных препаратов.

Особенности условно-патогенных микроорганизмов:

§ Экологическая неоднородность (средой обитания являются организм человека, продукты питания, вода, почва, отходы деятельности человека, лекарственные препараты и т. д.);

§ Преимущественно являются постоянными обитателями (симбионтами) разных биотопов организма человека;

§ Высокая адаптация в соответствующем биотопе;

§ Конкурентоспособность по отношению к аутохтонной микрофлоре (аутохтонная микрофлора – совокупность микроорганизмов, для которых данный объект является основной естественной средой обитания);

§ Отсутствие факторов подавления и интерференции фагоцитарного и других элиминирующих механизмов организма хозяина (отсутствие капсул, синтеза антифагоцитарных и антикомплементарных веществ и т.д.)

§ Способность продуцировать эндотоксин – универсальный токсический фактор;

§ Полиорганотропность (этим объясняется многогранность и сходство вызванных поражений);

§ Гетерогенность популяций по различным признакам;

§ Высокие темпы эволюции микроорганизмов;

§ Устойчивость к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, бактериоцинам, бактериофагам, физическим факторам.

Краткая характеристика отдельных условно-патогенных микроорганизмов:

Pseudomonas aeruginosa – грамотрицательные палочки, образуют пигмент (пиоционин – окрашивает гнойное отделяемое, перевязочный материал), способны вызывать значительную деструкцию тканей при проникновении через кожные покровы, является основной причиной летальных исходов у ожоговых пациентов, часто инфицирует лиц, страдающих сахарным диабетом и пациентов с нейтропенией, вызывает остеомиелит, инфекции мочевых путей и диссеминированные инфекции, выделяют ее из дыхательных путей больных муковисцидозом.

Бактерии рода Serratia – грамотрицательные пигментообразующие (продигиозан – красного цвета) палочки, обитающие в почве, воде, пищевых продуктах, ЖКТ. У человека чаще всего заболевания вызывает Serratia marcescens – яркий пример адаптации и приобретения патогенных свойств при инфицировании пациентов с иммунологическими нарушениями. Ранее их считали безвредными сапробионтами и в 50-х гг. прошлого столетия активно использовали в качестве маркера при изучении движения воздуха в метрополитенах, а также для определения миграции микроорганизмов в мочеиспускательный канал через постоянные катетеры. В настоящее время доказано, что способны вызывать сепсис, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, устойчивы к большинству антибиотиков, применяемым в клинике.

Nocardia asteroids – грамположительные ветвящиеся бактерии, обитающие в почве, оппортунистические патогены; нокардиозы наблюдаются у больных с аллотрансплантантами на фоне длительного приема иммунодепрессантов в виде множественных абсцессов в легких с диссеминацией в любой орган.

Veillonella – грамотрицательные анаэробные кокковидные бактерии, располагающиеся парами, реже – по одиночке, в норме обитающие в полости рта, кишечнике и верхних дыхательных путях. Самостоятельно не вызывают развития патологических процессов, но в ассоциации с другими микроорганизмами вызывают абсцессы мягких тканей, раневые инфекции и септические состояния.

Mobiluncus – тонкие изогнутые грамвариабельные (чаще грамотрицательные, но строение клеточной стенки, как у грамположительных) палочки, выявляются при вагинитах при повторных искусственных прерываниях беременности.

Бактерии родов Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides представляют собой грамотрицательные неспорообразующие анаэробные палочки, обитающие в кишечнике и влагалище, вызывают ГВЗ эндогенного характера, отличающиеся множественной природной устойчивостью к антибиотикам.

Leptotrichia – грамотрицательные неспорообразующие анаэробные палочки, представляют микрофлору зубных бляшек, десневых карманов и женских половых путей; маркеры скрытопротекающего трихомониаза.

Gardnerella – грамвариабельные полиморфные палочки, представители нормальной микрофлоры влагалища (у мужчин не живут, т.к. нет клеток для адгезии), могут вызывать дисбактериоз влагалища (вагиноз).

В последнее время бактерии рода Enterococcus (грамположительные кокки, располагающиеся парами или короткими цепочками, обитают в кишечнике, наибольшее значение в патологии человека имеет вид E. faecalis ) признаны возбудителями раневых инфекций, гнойных хирургических заболеваний, гнойных осложнений у рожениц и гинекологических больных; могут вызывать сепсис, эндокардиты, воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей.

Streptococcus agalactia – наиболее часто вызывает заболевания у новорожденных (1:500-1:900): в первые сутки после рождения – заболевания дыхательных путей, септицимию, менингит; источник – матери (персистирует на слизистых родовых путей), персонал родильных домов (на руках).

Грибы рода Candida – овальные почкующиеся дрожжевые клетки, в состав аутомикрофлоры человека входит вид Candida albicans , часто вызывают тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек, эндокардиты и т.д.

Оппортунистические инфекции (определение, особенности течения).

Оппортунистические инфекции (лат. opportunus – склонный к заболеваниям) –инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и развивающиеся на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма (иммунокомпрометированные хозяева).

В возникновении оппортунистических инфекций играют роль 3 фактора:

§ Гетерогенная (измененная) по вирулентности доза возбудителя и наличие у него определенного набора факторов патогенности;

§ Снижение защитных сил макроорганизма;

§ Неблагоприятные условия окружающей среды (высокая обсемененность возбудителями воздуха и объектов в стационаре).

Заболевания, вызванные УПМ, можно объединить в 3 группы:

§ Гнойно-воспалительные и септические;

§ Кишечные инфекции;

§ Поражения органов дыхания.

Особенности оппортунистических инфекций:

§ Поражение различных органов и тканей (не имеют строго выраженного органного тропизма);

§ Один и тот же возбудитель может быть причиной развития многих нозологических форм (например, пневмония, сепсис, остеомиелит и др.);

§ Характер смешанных (микст -) инфекций;

§ Наличие микробных ассоциаций:

ü аэробные и анаэробные бактерии (раневая инфекция);

ü микоплазмы + вирусы + грибы;

ü патогенные и условно-патогенные микроорганизмы;

§ Источником инфекции является человек, больной или же носитель, множественность механизмов, путей и факторов передачи;

§ Короткий инкубационный период (2-4 дня);

§ Клиническая картина зависит преимущественно от локализации поражения, чем от вида возбудителя; она малоспецифична;

§ Течение заболевания чаще вялотекущее, хроническое;

§ Тенденция к генерализации местных, локальных процессов;

§ Смена вариантного и видового состава возбудителей в течение заболевания;

§ Широкое распространение в неинфекционных стационарах;

§ Высокий процент случаев эндогенной инфекции;

§ Множественная устойчивость возбудителя к антимикробным препаратам, усложняющая лечение;

§ Медленное накопление и низкий титр антител.

Ятрогенная/нозокомиальная инфекция – заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи.

Внутрибольничные/госпитальные инфекции – инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации (но, не ранее чем через 48 часов после госпитализации) либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности.

ВБИ или нозокомиальные инфекции делятся на следующие группы:

1. Амбулаторная инфекция;

2. Госпитальная инфекция;

3. Лабораторная инфекция (чаще всего дизентерия и гепатиты);

4. Инфекция, связанная с профилактическими мероприятиями:

§ инфекции, возникающие при профилактических осмотрах (трихомониаз, гепатиты, занесенные при заборе крови);

§ инфекции, развивающиеся при вакцинации (например, постинъекционные абсцессы и другие заболевания).

Особенности лабораторной диагностики оппортунистических инфекций.

Микробиологическая диагностика имеет решающее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, в выработке рациональных схем терапии и предупреждении развития вторичных случаев заболевания.

Принципы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций:

§ биоценотический (изучение всех видов микроорганизмов, присутствующих в патологическом материале);

§ популяционный (исследование из каждого материала определенного числа культур одного вида микробов);

§ количественный (определение численности микроорганизмов в материале);

§ химиотерапевтический (изучение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам);

§ эпидемиологический (фено- и генотипирование микроорганизмов).

Результаты микробиологической диагностики в клинической микробиологии зависят не только от правильно проведенного исследования, но и от правильной интерпритации анализа.

Выбор материала определяется врачом-клиницистом в зависимости от:

§ клинической картины заболевания;

§ предполагаемой локализации возбудителя в организме на данном этапе патогенеза болезни;

§ путей выделения возбудителя в окружающую среду.

Правила взятия и доставки материала те же, что и в инфекционной микробиологии (хотя есть исключения, например, нельзя забирать на бактериологическое исследование кровь из катетера, т.к. к нему адгезируются S. epidermidis). Исследуемый материал должен иметь сопроводительный документ (направление на специальном бланке) со следующими данными: ФИО больного, возраст, клиника, отделение, номер палаты и истории болезни, домашний адрес больного, дата заболевания, вид материала, дата взятия материала (день, час), предполагаемый клинический диагноз, сведения о применении антимикробных препаратов, цель и методы исследования, подпись врача.

Методы клинико-диагностических микробиологических исследований.

Цель клинических микробиологических исследований заключается в выяснении участия микроорганизмов в процессе заболевания путем:

§ выявления болезнетворного микроба;

§ постановки иммунологических реакций.

Задачи клинических микробиологических исследований:

§ установление возбудителя;

§ определение иммунного статуса, определение антител к возбудителю;

§ определение источника и факторов передачи возбудителя.

Существуют следующие клинико-диагностические микробиологические исследования:

1. Микроскопические методы применяются для обнаружения бактерий или грибов непосредственно в исследуемом материале. Позволяет получить предварительные данные о микрофлоре и наметить пути дальнейших лабораторных исследований (позволяет ориентировочно отнести возбудителя к палочкам, коккам или спирохетам, грамположительным или грамотрицательным, выбрать питательные среды). Достоверность микроскопического исследования повышается при иммунофлюоресцентном методе (РИФ) с использованием специфических меченых сывороток.

2. Бактериологические методы (основные) имеют главное диагностическое значение. Применение эффективных элективных и дифференциально-диагностических питательных сред для данной группы микроорганизмов позволяет выделить и идентифицировать чистые культуры микроорганизмов, определить их родовую и видовую принадлежность, факторы патогенности, фаготипирование, чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

3. Серологические методы основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови больного и динамики их нарастания в процессе заболевания, а в ряде случаев направлены на выявление антигенов. Имеет вспомогательное значение, т.к. его применение ограничивается выраженной мозаичностью антигенной структуры многих условно-патогенных микроорганизмов, наличием к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа.

4. Биологические методы (биопробы) заключаются в заражении лабораторных животных исследуемым материалом с целью выделения чистых культур микроорганизмов и определения их вирулентности. Используется редко из-за неспецифической клинической картины, вызываемой условно-патогенными микроорганизмами у лабораторных животных.

5. Аллергологические методы применяются для выявления гиперчувствительности организма человека к аллергенам микробного происхождения.

6. В последнее время молекулярно-биологический метод.

Необходимо отметить, что микробиологические исследования и особенно интерпретация полученных данных существенно отличаются от исследований при инфекциях, вызванных истинно-патогенными микроорганизмами. Классический постулат моноэтиологичной нфекции, сформулированный Кохом (триада Генле-Коха), не применим к оппортунистическим инфекциям.

Оценка результатов:

Обнаружение и подтверждение роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии заболевания имеет решающее значение.

Критерии оценки роли условно-патогенных микроорганизмов в патологии:

§ Выделение микроорганизмов из органов и тканей, которые в норме у здоровых людей являются стерильными;

§ Обнаружение в исследуемом материале условно-патогенных микроорганизмов в больших количествах (например, 10 5 -10 7 КОЕ мл/г для бактерий, для грибов и простейших – 10 3 -10 4 КОЕ мл/г);

Количественный критерий – это количество колониеобразующих клеток или единиц (КОЕ) выделяемого вида микроорганизма в 1г или 1 мл исследуемого материала (10 2 -10 3 – малая, 10 4 -10 5 – средняя, 10 5 -10 7 – высокая степень обсемененности).

§ Повторное, многократное выделение одной и той же культуры из аналогичного материала от больного;

§ Обнаружение идентичных условно-патогенных микроорганизмов в разных образцах материала (например, при пищевых токсикоинфекциях – в промывных водах желудка, рвотных массах, испражнениях, пищевых продуктах);

§ Нарастание титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови больного в отношении условно-патогенного микроорганизма, который предполагается как возбудитель данного патологического процесса. Иногда рекомендуется использовать в качестве антигенов аутоштаммы микроорганизмов, выделенных от больных;

§ В случае госпитальной инфекции – выделение идентичных культур от группы больных;

§ Совпадение данных лабораторного определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с эффективностью антимикробной терапии в клинических условиях: улучшение состояния больного и уменьшение количества и элиминации соответствующих микроорганизмов.

Основное значение в установлении этиологии заболевания имеют два первых критерия, остальные – только дополнительное.

Оформление результатов лабораторных микробиологических исследований проводится на специальных бланках, которые передаются лечащему врачу в клинику.

Правила оформления результатов лабораторного исследования:

§ В ответах указываются патогенные виды микроорганизмов, а также условно-патогенные микроорганизмы с наличием КОЕ в 1 г или 1 мл исследуемого материала. Сообщаются данные лабораторного определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (антибиотикограмма).

§ При обнаружении микробных ассоциаций – перечисляются все микроорганизмы, указываются доминирующие виды и количественные микробиологические показатели.

§ В соответствии с правилами международной номенклатуры в ответах приводятся видовые названия микроорганизмов. Например: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и т. д. Иногда идентификация проводиться и до штамма, тогда указывается штамм.

Пример: Бактериальный вагиноз – это дисбиоз/дисбактериоз влагалища (40-65% – в кожно-венерологическом диспансере, 15-45% – в гинекологических отделениях, 20% – в центрах планирования семьи – нет возможности зачатия, т.к. кислая рН снижает подвижность сперматозоидов, 10-26% – в родильных домах – невынашивание беременности, 3-4% - у здоровых женщин).

Диагноз ставиться по 4 признакам:

§ сероватые выделения;

§ рыбий запах;

§ рН 4,5 и < (лакмусовая бумажка);

§ микроскопия – наличие «ключевых клеток» – эпителиальные клетки с адсорбированными на них грамвариабильными бактериями (кокки, палочки).

Таким образом, одним из важнейших условий успешного проведения микробиологического анализа и правильной интерпретации полученных результатов является взаимопонимание врача-клинициста и врача-микробиолога .

Клиницист должен обладать определенными знаниями по микробиологии, позволяющими ему корректно поставить задачу перед лабораторией, правильно собрать материал для исследования, своевременно его транспортировать в лабораторию, уметь прочитать результаты анализа.

Микробиолог со своей стороны должен адекватно провести исследование и правильно сформулировать ответ: необходимо заключение по проведенному исследованию, а не только констатация фактов

Учитывая гетерогенность и изменчивость популяций условно-патогенных микроорганизмов, необходимо помнить:

§ в процессе микробиологической диагностики исследовать большое число культур одного вида;

§ при выборе химиотерапевтических средств ориентироваться на варианты и штаммы возбудителя, обладающие наиболее высоким уровнем резистентности к антибиотикам и антисептикам;

§ в динамике болезни наблюдать за количественными и качественными изменениями в составе популяций возбудителя и проводить соответствующую коррекцию схемы лечения;

§ предупреждать суперинфекции как путем изоляции больных, так и резкого снижения массивности микробной контаминации объектов больничной среды.

Принципы профилактики и лечения оппортунистических инфекций.

Лечение оппортунистических инфекций представляет собой сложную задачу и должно проводиться комплексно.

Причины неэффективности традиционной химиотерапии оппортунистических инфекций:

§ Среди возбудителей преобладают несущие плазмиды множественной антибиотикоустойчивости (подбор эффективного антибиотика занимает длительное время, в течение которого возможна генерализация процесса);

§ Часто смешанная инфекция или в процессе лечения может произойти смена одного возбудителя другим, имеющим отличный спектр антибиотикочувствительности;

§ Недостаточная активность факторов неспецифической защиты;

§ Слабый иммунный ответ организма больного на антигены возбудителя;

§ Применение антибиотика (особенно бактерицидного) приводит к разрушению большого числа микробных клеток одновременно и к массивному выделению в кровь эндотоксина, что может привести к развитию эндотоксического шока.

Поэтому главным принципом лечения является комплексное применение препаратов микробицидного действия бактериологического происхождения и иммуностимулирующей терапии (например, бронхомунал, который содержит лизаты бактерий и т. д.).

Профилактические мероприятия должны включать соблюдение санитарно-гигиенического режима в антропогенной системе больничных учреждений:

§ анализ заболеваемости ВБИ в ЛПУ;

§ выявление и санация бактерионосителей;

§ снижение инвазивных методов исследования и лечения;

§ определение чувствительности госпитальных штаммов к антибиотикам;

§ применение эффективных и надежных методов микробной деконтаминации (дезинфекция, стерилизация);

§ предсезонная профилактика заболеваний;

§ санитарно-просветительская работа.

Необходимо отметить, что специфические препараты для профилактики и лечения разработаны не для всех оппортунистических инфекций и существенной роли не играют.

1. Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, являются серьезной медико-социальной проблемой.

2. Условно-патогенные микроорганизмы, в основном, вызывают внутрибольничные инфекции.

3. Клиническая микробиология – новая самостоятельная, перспективная и стремительно развивающаяся медицинская дисциплина.